FORMULIR PEMANTAUAN PEMBERIAN TTD PUSKESMAS (FORM FE PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Ibu Hamil Pembe

No Unit Pelayanan
Yang
Seluruh
mendapat Fe1 Fe2 Fe3
Sasaran
pelayanan
1 2 3 4 5 6 7
1 Desa …………..
2 Desa …………..
3 Desa …………..
4 Desa …………..
5 Desa …………..
6 Desa …………..
7 Desa …………..

Total
Keterangan :
Fe 1 - Fe 9 : Jumlah ibu hamil yang mendapatkan TTD 30 tablet setiap bulan
Bulan :
Tahun :

Pemberian TTD

Fe4 Fe5 Fe6 Fe7 Fe8 Fe9

8 9 10 11 12 13

Yang Membuat Laporan,

( ………………………………. )
 LB3-GIZI

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : Bulan :
KECAMATAN : Tahun :
JUMLAH POSYANDU YANG :
ADA :
LAPOR :
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN PROGRAM GIZI

NO INDIKATOR JUMLAH
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
A BALITA
L P L P L P L P
1 Sasaran Balita (S)
2 Balita yang memiliki KMS (K)
3 Balita yang ditimbang (D)
4 Balita yang naik berat badanya sesuai garis pertumbuhan (N)
5 Balita yang tidak naik berat badan satu kali ( 1T)
6 Balita yang tidak naik berat badan 2 kali ( 2T)
7 Balita yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
8 Balita baru pertama kali ditimbang ( B )
9 BGM ( Baru/Lama )
a) Baru
b) Lama
B IBU HAMIL
11 Ibu Hamil yang mendapatkan tablet tambah darah ( Fe 1 )
12 Ibu Hamil yang mendapatkan tablet tambah darah ( Fe 3 )
13 Ibu hamil KEK ( Lila < 23,5 cm )
a) Baru
b) Lama
14 Ibu hamil dengan HB < 11 gr %
C IBU NIFAS
15 Ibu Nifas yang mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis tinggi
D LAIN - LAIN
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
16 Balita Gizi Buruk
L P L P L P L P
a ) Tanpa gejala klinis
- Baru
- Lama
b ) Marasmus
- Baru
- Lama
c ) Kwashiorkor
- Baru
- Lama
d ) Marasmic - Kwashiorkor
- Baru
- Lama
17 Balita gizi buruk yang ditangani
18 Balita gizi buruk yang meninggal
19 Sasaran Baduta Gakin
20 Baduta Gakin yang mendapat MP- ASI
21 Stock Kapsul Vitamin A 100.000 IU Kapsul
22 Stock Kapsul Vitamin A 200.000 IU Kapsul
23 Stock Tablet Tambah Darah Tablet

Mengetahui: Sumedang, …………………………..

Kepala Puskesmas ……………………………. Tenaga Pelaksana Gizi,

………………………………………….. …………………………………………..
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN KASUS GIZI BURUK BALITA (BB/TB <-3SD)
PUSKESMAS : …………………………………………
BULAN/TAHUN : ……………………………………

STATUS GIZI
NO NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU ALAMAT TGL.LAHIR TANGGAL UMUR BB (KG) TB (CM)
DITEMUKAN (BLN)
BB/U TB/U BB/TB

Mengetahui:
Kepala Puskesmas …………………………….

…………………………………………..
NIP.
BALITA (BB/TB <-3SD)
…………………
………………

TANDA KLINIS PENYAKIT PENYERTA TINDAKAN YANG JENIS STATUS KET.

DILAKUKAN KASUS EKONOMI

Sumedang, …………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi,

…………………………………………..
NIP.
 Kasus Gizi Buruk yang ditemukan dan Balita Ditimbang Berat Badannya 0-59
% ibu hamil yang mendapatkan 90 TTD Ibu Hamill KEK yang mendapatkan PMT Balita Kurus mendapat PMT
dirawat bulan

No DESA
Bumil Ibu Hamil KEK Balita Kurus
∑ ∑ Ibu Hamil
∑ dirawat % S D % S Ibu Hamil mendapat % mendapat % Balita Kurus mendapat
ditemukan KEK
TTD PMT PMT
 REKAP LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
TAHUN 2016

Balita Kurus mendapat PMT Remaja Putri mendapat TTD Ibu Nifas yang mendapat kapsul Vitamin A Bayi baru lahir yang mendapat IMD BBLR Balita mempunyai buku KIA/KMS Balita ditimbang yang naik B

Bayi Baru
Bufas
S Remaja Remaja Putri Bayi Baru Lahir Bayi Baru
% % S Ibu Nifas mendapat Vit % % BBLR % S K % D'
Putri Mendapat Lahir mendapat Lahir
A
IMD
 Balita ditimbang yang tidak naik BB 2
Balita ditimbang yang naik BB Balita ditimbang yang tidak naik BB Balita BGM Ibu Hamil Anemia
kali berturut-turut (2T)

Bumil
N % D' T % D' 2T % D BGM % K1 %
Anemia
 FORM

Kecamatan :
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

Baduta 0-23 Bulan

Jumlah Baduta 0-23 Bulan (S)
No Puskesmas Desa
Proyeksi Posyandu Melapor
L P L+P L P

Mengetahui:
Kepala Puskesmas …………………………………….

………………………………………………
NIP.
 FORMULIR RWKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA KABUPATEN/KOTA

duta 0-23 Bulan

Jumlah Balita 24-59 Bulan (S)
n (S) Jumlah Yang Ditimbang Bulan
yandu Melapor Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor
L+P L P L+P L P L+P L P L+P
A KABUPATEN/KOTA

Balita 0-59 Bulan 29 Hari

Jumlah Yang Ditimbang Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan 29 Hari (S) Jumlah Yang Ditimbang Bula
Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D)
L P L+P L P L+P L P L+P L

Tenaga Pelaksana Gizi,

………………………………………………
NIP.
 Jumlah Yang Ditimbang Bulan
Ini (D)
P L+P

na Gizi,

…………………
 LAPORAN BULANAN KASUS BGM (Bawah Garis Mera
PUSKESMAS : …………………………………………
BULAN/TAHUN : ……………………………………

NO NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU ALAMAT TGL.LAHIR TANGGAL UMUR

DITEMUKAN (BLN)

Mengetahui:
Kepala Puskesmas …………………………….

…………………………………………..
NIP.
US BGM (Bawah Garis Merah) Baru
………………………………………
: ……………………………………

STATUS GIZI
BB (KG) TB (CM) TINDAKAN YANG STATUS KET.
DILAKUKAN EKONOMI
BB/U TB/U BB/TB

Sumedang, …………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi,

…………………………………………..
NIP.
 LAPORAN KASUS IBU HAMIL KEK DAN ANEMIA
PUSKESMAS ………………………..

BULAN :
Status Ekonomi
Usia Usia
No Nama Kehamilan Alamat
(Tahun) Gakin
(Minggu)

Mengetahui : Sumedang, ………

Kepala Puskesmas ………………………….. Tenaga Pe

…………………………………………….. ……………………
NIP. NIP.
EMIA

Status Ekonomi
Kadar Hb
LILA (cm) Keterangan
Non Gakin (mg/dl)

Sumedang, ………………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi

……………………………………………..
NIP.
 LAPORAN PELAYANAN IMD DAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 6 BULAN DI WILAYAH KER

Puskesmas/Kecamatan :
Bulan :
Tahun :

Sasaran IMD Pemberian A

Yang Lulus ASI E Yang Sudah Diberi
No Desa Bayi Baru Bayi 6 Bulan
IMD % sampai 6 bln Makan&Minum Lain
Lahir
L P Jml L P Jml L

(8)=(7)/ (11)=(9)+
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (3)*100 (9) (10) (10) (12)

Jumlah

Mengetahui:
Kepala Puskesmas ………………………

……………………………………………..
NIP.
BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Pemberian ASI Pada Bayi 6 Bulan

Yang Sudah Diberi Tidak Datang
% Cakupan ASI E Keterangan
Makan&Minum Lain Penimbangan
P Jml L P Jml L P Jml

(18)=((9)/ (19)=((10) (20)=((11)

(14)=(12)+ (17)=(15)+ / /
(13) (13) (15) (16) (16) (9+12))* (10+13))* (11+14))* (21)
100
100 100

Sumedang, ………………………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi,

……………………………………………..
NIP.
 LAPORAN ENAM BULANAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MA
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULANDAN PEMANTAUAN KONSUMSI GARAM BERYODI

Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan : Februari / Agustus
Tahun :
Jumlah

Bayi 6-11 Bulan Anak 12-59 Anak 6-59

Bayi Yang Dapat Anak Bulan Yang Anak Bulan Yang
6-11 Bulan Kapsul Vitamin 12-59 Bulan Dapat Kapsul 6-59 Bulan Dapat Kapsul
A Vitamin A Vitamin A
No Desa

L P L P L P L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)=(3)+ (12)=(4)+ (13)=(5)+ (14)=(6)+
(7) (8) (9) (10)

Jumlah

Mengetahui:
Kepala Puskesmas, ……………………..

………………………………………………….……..
NIP.
 BINAAN GIZI MASYARAKAT
GARAM BERYODIUM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Jumlah

Hasil Pemeriksaan Garam

% Anak 6-59 Beryodium
Bulan Yang % Meng
Dapat Sasaran Ket
konsumsi
Kapsul RT Garam
Vitamin A Sampel
Beryodium
Tidak
Ungu Ungu
Berubah Pucat Pekat
Warna

(15)=(13)+(14)/ (16) (17) (18) (19) (20)=((18)+(19) (21)

(11)+(12)*100 /(16))*100

Sumedang, ………………………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi,

………………………………………………….……..
NIP.
 PENCATATAN ASI EKSKLUSIF (BAYI USIA O-6 BULAN)
DI POSYANDU : .............................
PUSKESMAS : RANAP JATINANGOR
TAHUN : 2020
Bulan
Nama
No Nama Orangtua Tgl lahir Umur (bl) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli
Umur Status Umur Status Umur Status Umur Status Umur Status Umur Status Umur Status
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jumlah √
X
A

Catatan :
Untuk kolom status diisi dengan status pemberian ASI Eksklusif
√ : Bayi masih diberi ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI kecuali obat, vitamin dan mineral
A : Bayi tidak datang penimbangan
BULAN)

Ags Sep Okt Nov Des Keterangan

Umur Status Umur Status Umur Status Umur Status Umur Status
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-5 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan : Februari / Agustus
Tahun :

Pemberian ASI Pada Bayi 0-5 Bulan

Sasaran 0-5 bulan
No Posyandu √ X
L P Jml L P Jml L P Jml
(1) (2) (3) (4) (5)=(3)+(4) (6) (7) (8)=(6)+(7) (9) (10) (11)=(9)+(10)

Jumlah

FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-5 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan : Februari / Agustus
Tahun :

Pemberian ASI Pada Bayi 0-5 Bulan

Sasaran 0-5 bulan
No Desa √ X
L P Jml L P Jml L P Jml

(1) (2) (3) (4) (5)=(3)+(4) (6) (7) (8)=(6)+(7) (9) (10) (11)=(9)+(10)
 Jumlah

Mengetahui:
Kepala Puskesmas ………………………

……………………………………………..
NIP.

LAPORAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan : Februari / Agustus
Tahun :

Pemberian ASI Pada Bayi 0-5 Bulan

No Desa √ X
L P Jml L P Jml
(1) (2) (3) (4) (5)=(3)+(4) (6) (7) (8)=(6)+(7)
 Jumlah

Mengetahui:
Kepala Puskesmas ………………………

……………………………………………..
NIP.

Cakupan ASI E = √
(√+x)
EKSKLUSIF
USKESMAS

0-5 Bulan
% Cakupan ASI E Keterangan
A
L P Jml L P Jml
(15)=((6)/ (16)=((7)/ (17)=((8)/
(12) (13) (14)=(12)+(13) (18)
(6+9))*100 (7+10))*100 (8+11))*100

Sumedang, ………………………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi,

……………………………………………..
NIP.

EKSKLUSIF
USKESMAS

0-5 Bulan
% Cakupan ASI E
A Keterangan
L P Jml L P Jml

(12) (13) (14)=(12)+(13) (15)=((6)/ (16)=((7)/ (17)=((8)/ (18)

(6+9))*100 (7+10))*100 (8+11))*100
 Sumedang, ………………………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi,

……………………………………………..
NIP.

SIF
USKESMAS

0-5 Bulan
Keterangan
A
L P Jml
(9) (10) (11)=(9)+(10) (12)
 Sumedang, ………………………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi,

……………………………………………..
NIP.
 FORMULIR PENCATATAN ASI EKSKLUSIF
DI DESA : ..........................
PUSKESMAS : ..........................
TAHUN : 2015

Jumlah
No Nama Posyandu
V X A V+X 6 bulan (√)
1 2 3 4 5 6 7
N ASI EKSKLUSIF

Keterangan
6 bulan (X) 6 bulan (A) 6 bulan (√+X)
8 9 10 11

Sumedang, ………………………………………..
Yang Melapor,

……………………………………………..
NIP.
 Daftar Balita Kurang Gizi Penerima Makanan Tambahan Pemulihan

Pengukuran Awal
Tanggal
No Nama Anak L/P Nama Orangtua Nama Posyandu Status Gizi Status Gizi
Lahir/Umur BB (kg) PB/TB (cm)
BB/U BB/PB,TB

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………

………………………………………………..
NIP.
n Pemulihan

Perkembangan Berat Badan Pengukuran Akhir

PB/TB Status Gizi Status Gizi Ket

Bulan ke 1 (kg) Bulan ke 2 (kg) BB (kg)
(cm) BB/U BB/PB,TB

Sumedang, ……………………………………………
Tenaga Pelaksana Gizi,

………………………………………………..
NIP.
 LAPORAN PEMANTAUAN MP-ASI TAHUN ………………

Bulan I
Nama Awal Perkembangan Hasil
Tanggal Umur Berat Badan Konsumsi
No Alamat Lahir (bulan)
Status Status
Anak Orang tua BB PB, TB Gizi Gizi BB N T Habis Tidak
(Kg) (Cm) BB/U BB/PB,TB (Kg)

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………

………………………………………………..
NIP.

Catatan : Hasil konsumsi (Habis/Tidak) diisi dengan angka

UN ………………

Bulan II Bulan III

Perkembangan Hasil Perkembangan Berat Badan Hasil
Berat Badan Konsumsi Konsumsi
Status Status
BB N T Habis Tidak BB PB, TB N T Gizi Gizi Habis Tidak
(Kg) (Kg) (Cm) BB/U BB/PB,TB

Sumedang, ……………………………………………
Tenaga Pelaksana Gizi,

………………………………………………..
NIP.
 REGISTER PENDISTRIBUSIAN PMT BISKU

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :

Umur Usia Kehamilan Status Ekonomi Tgl PMT

No Nama Bumil
(Thn) (Bln) G NG Mulai Akhir

Mengetahui:
Bidan Desa,

…………………………………

REGISTER PENDISTRIBUSIAN PMT BISKU

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Puskesmas :

Umur Usia Kehamilan Status Ekonomi Tgl PMT

No Nama Bumil
(Thn) (Bln) G NG Mulai Akhir
DISTRIBUSIAN PMT BISKUIT BUMIL KEK/RISIKO KEK

Puskesmas :
Posyandu :
Bulan :

Lama PMT PERKEMBANGAN

(Hari) P0 P1 P2 P3
BB (Kg) LILA (cm) BB (Kg) LILA (cm) BB (Kg) LILA (cm) BB (Kg) LILA (cm)

Sumedang, ………………………………
Kader Posyandu.

……………………………..

DISTRIBUSIAN PMT BISKUIT BUMIL KEK/RISIKO KEK

Lama PMT BB (Kg)

(Hari) P0 P1 P2 P3
Ket

Ket