FORMAT KARTU SKOR DESA KONVERGENSI LAYANAN STUNTING LAMPIRAN 3

TAHUN ANGGARAN 2023

KARTU SKOR DESA

KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA...................(NAMA DESA)

Kode Desa : (KODE DESA) Provinsi : (NAMA PROVINSI)

Desa : (NAMA DESA) Laporan triwulan : TRIWULAN)
(MENYESUAIKAN
Kecamatan : (NAMA KECAMATAN) Tahun : 2023
Kabupaten : (NAMA KABUPATEN)

PIC
NIK KPM : (NIK KPM)
NAMA KPM : (NAMA KPM)

A. DATA SASARAN TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

1 Remaja Putri Normal :
Anemia :
2 Calon Pengantin dan calon pasangan usia
subur
3 Ibu hamil dan Ibu KEK Normal :
RESTI :
KEK :
4 Anak 0 – 59 bulan Normal :
Gizi Kurang :
Gizi Buruk :
Stunting :
5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga
rentan
Total Total Cakupan
B. DATA CAKUPAN LAYANAN Cakupan Layanan yang %
Layanan diterima
1 Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. mendapat Tablet Tambah Darah

2 Calon Pengantin
1. Pemeriksaan Kesehatan (menerima
TTD/Vaksin
2. mengikuti bimbingan persiapan perkawinan
3 Ibu hamil dan Nifas
1. pemeriksaan kehamilan/ nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska
persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan
asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD)
(minimal 90 tablet selama masa
kehamilan)

4 Anak 0 -59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke
posyandu /layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB /PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting
mendapatkan tambahan asupan gizi dan
konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar
lengkap

5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga

rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air
bersih /minum
 3. Keluarga memilii akses ke jamban sehat
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan
kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel0
terdaftar sebagai peserta program bantuan
sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/
pembuangan limbah layak
7. Keluarag beresiko stunting mendapat
pendampingan oleh TPK
8. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta
kegiatan ketahanan pangan keluarga/
pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

Tota
Total Konvergensi
C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan ) Konvergensi %
diterima
Layanan
1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia
subur
3. Ibu hamil dan Ibu hamil KEK
4. Anak usia 0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan
keluarga beresiko stunting
Total Konvergensi Desa

D. FASILITASI DESA
1. Angka konvergensi Desa Tahun Nilai
sebelumnya
2. Jumlah alokasi anggaran Dana Desa untuk Total Rp.
kegiatan stunting termasuk Insentif Kader
3. Jumlah realisasi anggaran Dana Desa Total Rp.
untuk kegiatan stunting termasuk Insentif
Kader
4. Desa memiliki KPM, TPK, dan Kader Pilihan
Posyandu yang dilatih menggunakan
modul umum
5. Desa melakukan rapat evaluasi minimal 2 kali Pilihan
dalam 1 tahun atas pelaksanaan konvergensi
stunting
6. Desa melibatkan warga dan multi Pihak Pilihan
dalam rembug stunting Desa

E. Kendala yang dihadapi:

............................, (tangal/bulan/tahun)
Dibuat oleh,

(NAMA LENGKAP)
Mengetahui : Kepala
Desa ……

………………………….
 FORMAT LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DAN CAPAIAN KELUARAN DANA DESA LAMPIRAN 6
LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DAN CAPAIAN KELUARAN DANA DESA
TAHAP ..........................TAHUN ANGGARAN...................
PEMERINTAH DESA..................KECAMATAN........................
KABUPATEN...............................
Pagu Dana Desa Rp.........................

Rekening % TENAGA
1 2 CARA ANGGARAN REALISASI SISA DURASI UPAH KPM BLT
URAIAN VOLUME CAPAIAN KERJA
URAIAN PENGAD KET
KELUARAN KELUARAN Rp. Rp. Rp. KELUARA
a b c a b c d AAN Orang Hari Rp KK Rp
N
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(6)-(7) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

4 PENDAPATAN
4 2 TRANSFER
4 2 1 DANA DESA
JUMLAH PENDAPATAN

5 BELANJA
1 BIDANG PENYELENGGARAAN
PEMERINTAHAN
1 1 SUB BIDANG......
1 1 01 KEGIATAN.......
1 1 02 Dst........

2 BIDANG PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN DESA
2 1 SUB BIDANG...........
2 1 01 KEGIATAN..................
2 1 01 Dst.............................

3 BIDANG PEMBINAAN
KEMASYARAKATAN DESA
3 1 SUB BIDANG.................
3 1 01 KEGIATAN......................
3 1 02 Dst...................................

4 BIDANG PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DAN DESA
4 1 SUB BIDANG.................
4 1 01 KEGIATAN......................
4 1 02 Dst...................................

5 BIDANG PENANGGULANGAN
BENCANA, KEADAAN DARURAT DAN
MENDESAK DESA
5 1 SUB BIDANG PENANGGULANGAN
BENCANA
 Rekening % TENAGA
CARA ANGGARAN REALISASI SISA DURASI UPAH KPM BLT
1 2 URAIAN VOLUME CAPAIAN KERJA
URAIAN PENGAD KET
KELUARAN KELUARAN Rp. Rp. Rp. KELUARA
a b c a b c d AAN Orang Hari Rp KK Rp
N
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(6)-(7) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
5 1 00 PENANGGULANGAN BENCANA
5 1 00 5 4 Belanja tak terduga
5 1 00 5 4 1 Belanja tak terduga
5 1 00 5 4 1 01 Belanja tak terduga
1. Sterilisasi fasilitas umum & fasilitas
sosial Desa*)
2. Penyediaan obat-obatan*)
3. Pembuatan Ruang Isolasi diri/Karantina
Mandiri*)
4. Penyediaan alat pelindung diri
(masker, APD utk relawan,dst)*)
5. Pembuatan Antiseptik (hand sanitizer)/
Disinfektan*)
6. dll *)

5 2 SUB BIDANG KEADAAN DARURAT

5 2 00 KEADAAN DARURAT
5 2 00 5 4 Belanja Tak Terduga
5 2 00 5 4 1 Belanja Tak Terduga
5 2 00 5 4 1 01 Belanja Tak Terduga

5 3 SUB BIDANG KEADAAN MENDESAK

5 3 00 KEADAAN MENDESAK
5 3 00 5 4 Belanja Tak Terduga
5 3 00 5 4 1 Belanja Tak Terduga
5 3 00 5 4 1 01 Belanja Tak Terduga
1. Bantuan Langsung Tunai (BLT)*)
BLT bulan Pertama
BLT Bulan ke.................dst

6 PEMBIAYAAN
6 2 Pengeluaran Pembiayaan
6 2 2 Penyertaan Modal Desa
6 2 2 1 Penyertaan Modal Desa

JUMLAH PEMBIAYAAN
JUMLAH
(PENDAPATAN – BELANJA –
PEMBIAYAAN)

*) Tidak mengikat pada penomoran dan nama kegiatan.

......................,(tanggal/bulan/tahun)
Kepala Desa......................

(Nama Lengkap)
 PETUNJUK PENGISIAN

NOMOR URAIAN
1 Kolom (1) diisi dengan Kode Rekening sesuai APBDesa.
2 Kolom (2) diisi dengan uraian pendapatan, belanja, dan pembiayaan yang menggunakan
Dana Desa.
3 Kolom (3) diisi dengan uraian keluaran. Contoh : Pembangunan Jalan.
4 Kolom (40 diisi dengan jumlah volume yang terdiri jumlah dan satuan keluaran. Contoh
: 450 meter.
5 Kolom (5) diisi dengan cara pengadaan. Contoh : swakelola, pihak ketiga.
6 Kolom (6) diisi dengan jumlah anggaran dalam satuan rupiah.
7 Kolom (7) diisi dengan jumlah realisasi dalam satuan rupiah.
8 Kolom (8) diisi dengan selisih antara anggaran dan realisasi dalam satuan rupiah.
9 Kolom (9) diisi dengan persentase apaian keluaran dengan perhitungan sebagai berikut:

a. Kegiatan pembangunan/pemeliharaan/ pengembangan fisik dihitung sesuai dengan

perkembangan penyelesaian fisik di lapangan dan foto.
b. Kegiatan non fisik dihitung dengan cara:
 Penyelesaian Kertas Kerja/ Kerangak Acuan Kerja yang memuat latar
belakang, tujuan, lokasi, target/ sasaran, dan anggaran dihitung
capaiannya sebesar 30%;
 Undangan pelaksanaan kegiatan, daftar peserta pelatihan dan konformasi
pengajar, dihitung capaiannya sebesar 50%;
 Kegiatan telah terlaksana, dihitung capaiannya sebesar 80%; dan
 Laporan Pelaksanaan Kegiatan dan foto, dihitung capaiannya sebesar 100%.

10 Kolom (10), (11), (12) dalam rangka pelaksanaan program cash for work yang
diisi hanya untuk kegiatan Dana Desa pada Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa.

11 Kolom (13) dan (14) dalam rangka pelaksanaan jaring pengaman sosial program Bantuan
langsung Tunai kepada Keluarga Penerima Manfaat yang diisi hanya untuk kegiatan
Dana Desa pada Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan
Darurat dan Mendesak Desa.
12 Kolom (15) diisi dengan keterangan. Contoh: berapa kelauaran yang telah terlaksana
(kuantitas).
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS LAMPIRAN 5
KECAMATAN …………………
DESA …………………
Alamat : Jl…………………….. Kode Pos ………

REKAPITULASI KEGIATAN DARI DANA DESA

TA.2024 YANG DITENTUKAN PENGGUNAANNYA
(EARMARK) DESA …… KECAMATAN …..
(BERDASARKAN PERDES APDES TA.2024)

Pagu Dana Desa 2024 = Rp ………

Jumlah
No. Uraian bersumber dari DD
(Rp)
A. PROGRAM BLT
(Maksimal 25% dari Total DD 2024)
Jumlah KPM = …. KPM

Penganggaran untuk BLT DD setahun = Rp.......................,-

Jumlah KPM x 12 bln x Rp. 300.000,-
Sub Total A Rp.......................,-

B. PROGRAM KETAHANAN PANGAN

(Minimal 20% dari Total DD 2024)
1. Kegiatan …………….. Rp.......................,-
2. Kegiatan …………….. Rp.......................,-
3. Kegiatan …………….. Rp.......................,-
4. Dst……
Sub Total B Rp.......................,-

C. PROGRAM PENANGANAN STUNTING

TINGKAT DESA
1. Kegiatan …………….. Rp.......................,-
2. Kegiatan …………….. Rp.......................,-
3. Kegiatan …………….. Rp.......................,-
4. Dst……
Sub Total C Rp.......................,-

TOTAL (A+B+C) Rp.......................,-

Catatan :
Dalam hal kegiatan Ketahanan Pangan hewani dan kegiatan penanganan Stunting saling
beririsan, maka untuk menentukan pengelompokan Programnya dipilih berdasarkan
kecenderungan kegiatan yang lebih Dominan.

Demikian Rekapitulasi Earmark ini disampaikan untuk bahan selanjutnya.

Desa ……….,...........................2024

KEPALA DESA …………..……….

Ttd & cap

( ……………………………. )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS LAMPIRAN 4
KECAMATAN …………………
DESA …………………
Alamat : Jl…………………….. Kode Pos ………

LAPORAN REALISASI PENYALURAN BLT DESA

TRIWULAN IV (OKTOBER, NOVEMBER, DESEMBER) TAHUN ANGGARAN 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……………. Kecamatan.........................Kabupaten
Kapuas dengan ini melaporkan bahwa sudah melakukan pembagian/penyaluran BLT Desa Triwulan
IV (Oktober, November, dan Desember ) Tahun 2023 kepada Keluarga Penerima Manfaat (KPM)
BLT Desa dengan rincian sebagai berikut :
Tanggal Realisasi
TRIWULAN Penyaluran Jumlah KPM Jumlah Penyaluran
No.
IV Ke KPM Yg disalurkan (Rp) (Persen)

1. Bulan ………… 2023 …… KPM Rp...........................,- 100%

Oktober
2. Bulan ………… 2023 …… KPM Rp...........................,- …. %
November
3. Bulan ………… 2023 …… KPM Rp.........................,- …%
Desember
JUMLAH Rp….....................,- …%

Selanjutnya untuk kewajiban perekaman pada aplikasi OM-SPAN oleh Pemeritah Kabupaten, maka
dengan ini kami laporkan data realisasi jumlah KPM BLT Desa tersebut diatas menurut bulan
Penyaluran dan Jenis Pekerjaan KPM sebagai berikut :
a. BLT Desa Bulan : Oktober 2023
REALISASI JUMLAH KPM BLT DESA BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN
Buruh
Petani & Buruh Pedagang & Nelayan & Guru Lain-lain JUMLAH
Pabrik
Tani UMKM Buruh Nelayan
(orang) (orang) (orang)
(orang) (orang) (orang) (orang)
....... ...... ....... ....... ........ ........ .......
b. BLT Desa Bulan : November 2023
REALISASI JUMLAH KPM BLT DESA BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN
Buruh
Petani & Buruh Pedagang & Nelayan & Guru Lain-lain JUMLAH
Pabrik
Tani UMKM Buruh Nelayan
(orang) (orang) (orang
(orang) (orang) (orang) (orang)
....... ....... ....... ....... ........ ........ .......
c. BLT Desa Bulan : Desember 2023

REALISASI JUMLAH KPM BLT DESA BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN

Buruh
Petani & Buruh Pedagang & Nelayan & Guru Lain-lain JUMLAH
Pabrik
Tani UMKM Buruh Nelayan
(orang) (orang) (orang
(orang) (orang) (orang) (orang)
....... ....... ....... ....... ........ ........ .......

Demikian Laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Desa ……………….,...............................2024
KEPALA DESA …………..……….

Ttd & cap

( ……………………………. )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS LAMPIRAN 7
KECAMATAN …………………
DESA …………………
Alamat : Jl…………………….. Kode Pos ………

LAPORAN REALISASI PENYALURAN BLT DESA

YANG BERSUMBER DARI DANA DESA TAHAP I TA. 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……………. Kecamatan.........................Kabupaten

Kapuas dengan ini melaporkan bahwa sudah melakukan pembagian/penyaluran BLT Desa
Bulan……s/d……….. Tahun 2024 dari Dana Desa Tahap I TA. 2024 kepada Keluarga Penerima
Manfaat (KPM) BLT Desa dengan rincian sebagai berikut :

Tanggal Jumlah KPM Realisasi

Penyaluran sesuai SK Kepala KPM Jumlah
No. Bulan salur
Ke KPM Desa Yg disalurkan (Rp)

1 2 3 4 5 6=
( kolum 5 x
Rp.300.000)
1. Januari ………… 2024 …… KPM …… KPM Rp.......................,-
2. Februari ………… 2024 …… KPM …… KPM Rp.......................,-
3. Maret ………… 2024 …… KPM …… KPM Rp.......................,-
4. April ………… 2024 …… KPM …… KPM Rp.......................,-
5. Mei ………… 2024 …… KPM …… KPM Rp.......................,-
6. Dst…..
Total Rp.....................,-

Demikian Laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Desa ……………….,................................2024

KEPALA DESA …………..……….

Ttd & cap

( ……………………………. )