lampiran 2!

LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PUSKESMAS (LB4)

Provinsi : Nusa Tenggara Timur Puskesmas :

Kab/Kota : Sumba Tengah
Kecamatan : Kode PKM :
Bulan : Tahun :

NO KEGIATAN SATUAN JENIS JAMINAN LESEHATAN

BELUM TOTAL
JAMKESMAS JAMKESDA ASKES
MEMILIKI
(KISS) (BPJS) SOSIAL
KARTU
1 2 3 4 5 6 7
I JUMLAH KUNJUNGAN
a. Jumlah Kunjungan Puskesmas (Dalam dan Luar
gedung) Kunjungan ............... ............... ............... ............... ...............

*) Dalam Gedung Kunjungan ............... ............... ............... ............... ...............

**) Luar Gedung Kunjungan ............... ............... ............... ............... ...............
b. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Puskesmas Kunjungan ............... ............... ............... ............... ...............
c. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Golongan Umur > 60 Kunjungan ............... ............... ............... ............... ...............
th

d. Jumlah Rawat Jalan Gigi Kunjungan ............... ............... ............... ............... ...............

II RAWAT INAP
1 Jumlah penderita dirawat Jiwa ............... ............... ............... ............... ...............
2 Jumlah penderita yang keluar Jiwa ............... ............... ............... ............... ...............
3 Jumlah hari perawatan Hari ............... ............... ............... ............... ...............
4 Jumlah Kasus yang Dirujuk
Jiwa ............... ............... ............... ............... ...............
5 Jumlah bumil, melahirkan, nifas, dengan kelainan Jiwa ............... ............... ............... ............... ...............
dirawat
6 Jumlah balita (sakit dg kelainan) yg dirawat Kasus ............... ............... ............... ............... ...............
7 Jumlah kasus cedera/kecelakaan dirawat Kasus ............... ............... ............... ............... ...............
8 Jumlah Penderita dengan kasus lain yang dirawat Kasus ............... ............... ............... ............... ...............

III PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

a. Jumlah penambalan gigi tetap Kunjungan ............... ............... ............... ............... ...............
b. Jumlah pencabutan gigi tetap Kunjungan ............... ............... ............... ............... ...............
c. Jumlah murid SD yang perlu mendpat perawatan Kunjungan ............... ............... ............... ............... ...............
kesehatan gigi tetap
d. Jumlah murid SD yang mendapat perawatan gigi Kunjungan ............... ............... ............... ............... ...............

e. Jumlah perawatan gigi lainnya Kunjungan ............... ............... ............... ............... ...............

………………..,…………………………… 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Yang melapor,

…………………………………….. ………………………………………..
NIP. NIP.
 REKAPITULASI LAPORAN KEPESERTAAN DAN PELAYANAN KESEHATAN
PESERTA JKN DI PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT

PROPINSI : NTT
KABUPATEN : SUMBA TENGAH
BULAN : JANUARI 2017

Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonantal Penggunaan identitas
Kepesertaan JKN
Jumlah Kunjungan Jumlah maskin
Jumlah Jumlah Kunjungan Pemeriksaan
No Puskesmas menggunakan
Kasus di
Rujuk Jumlah
Jml Memiliki Kartu Ibu Hamil RJTP Bulan RJTP s/d RITP Bulan RITP s/d Kehamilan Bayi Kartu
Linakes Bumil Kartu JKN
Penduduk JKN Maskin ini Bulan ini ini Bulan ini (K4) (KN2) Lainnya
dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Wairasa
2 Mananga
3 Maradesa
4 Lendiwacu
5 Lawonda
6 Malinjak
7 Pahar
8 Weeluri
9 Rumah Sakit
JUMLAH TOTAL

Mengetahui, Waibakul,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Tengah
Kabid Pelayanan Kesehatan Pengelola Program JKN

Agustina,SKM Yustina Yohanes,SE

NIP. 19750814 199910 2 001 NIP : 19760630 199703 2 001
Pelayanan Kesehatan
Tidak
Memiliki
Kartu JKN

17