SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………...

Menyatakan bersedia secara sukarela untuk melamar sebagai Asisten Lapangan dalam kegiatan
Survei Pejabat Pembuat Akta Tanah (S-PPAT) yang diselenggarakan oleh Pusat Studi Kependudukan
dan Kebijakan, Universitas Gadjah Mada.

Apabila diterima, saya bersedia memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Asisten Lapangan, yaitu
mengikuti seluruh kegiatan pelatihan, pengumpulan data, dan pelaporan dalam rangka Survei
Pejabat Pembuat Akta Tanah (S-PPAT); yang nantinya akan diatur lebih lanjut dalam Surat Perjanjian
Kerja Sama.

Saya menyadari dan menerima sepenuhnya risiko yang mungkin timbul selama kegiatan
pengumpulan data di lapangan; dan tidak akan mengajukan tuntutan ke Pusat Studi Kependudukan
dan Kebijakan, Universitas Gadjah Mada atas risiko yang ditimbulkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani,
tanpa adanya paksaan, tekanan dari siapa pun. Kiranya Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………., ……………………………… 20 ……

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Orang tua/Suami/Istri*

………………………..……………………………………… ………………………..………………………………………
(nama lengkap) (nama lengkap)

*) Coret yang tidak sesuai