PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS WILANGAN
Jalan Raya Nganjuk - Madiun Desa Mancon Kecamatan
Kode Pos: 64462 - Email: pkmwilangan@gmail.com

CEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
NO. RM :
NO. KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIST
ADA TIDAK ADA
1. Transportasi rujukan
Sebutkan.....................
2. Petugas yang mendampingi berkompeten.
Sebutkan...................
3. Keluarga yang mendampingi
4. Surat persetujuan rujukan
5. Form rujukan dan resume
6. Menghubungi RS tujuan
7. Jaminan/asuransi kesehatan
Sebutkan......................
8. Obat-obatan :
I.V Line.........................
O2................................
Lain-lain.......................

Wilangan,...........................2022
Petugas

(....................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS WILANGAN
Jalan Raya Nganjuk - Madiun Desa Mancon Kecamatan
Kode Pos: 64462 - Email: pkmwilangan@gmail.com

FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
NO. RM :
Tanggal/ Keluhan Tanda Vital Pengobatan/
Jam pasien/Pemeriksaan Tindakan
Fisik

Petugas Pendamping Rujukan

(....................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS WILANGAN
Jalan Raya Nganjuk - Madiun Desa Mancon Kecamatan
Kode Pos: 64462 - Email: pkmwilangan@gmail.com

FORM SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS WILANGAN

Tanggal Masuk :
Nama Pasien :

Umur/ Jenis Kelamin :

Dikirim dari :

Keluhan :

Keadaan umum :

BB/TB :

Tanda vital :

Pemeriksaan penunjang :

DPJP Rujukan :

Diagnosa :

Terapi :

Tindakan :

Jaminan pembayaran :

Alasan dirujuk :

Dokter penerima :

Ruangan : ada / tidak

Petugas yang menerima telpon Petugas yang menerima pasien Petugas yang merujuk

(.............................................) (.............................................) (..............................................)