No.

Rekam Medis RSPC :

SKRINING
Nama Pasien : .Tn darkum
...............................
MANAJER PELAYANAN PASIEN 10-07-1952
Tgl. Lahir/Umur : ................................
( MPP )
Jenis Kelamin : L / P
(dapat ditempelkan Barcode identitas pasien)

Ruang Rawat/Kelas : Tanggal : 01/11/2023 Jam : 08.00

Keluhan saat masuk : Pasien mengeluh terdapat luka di kaki kanan 3 hari SMRS

Diagnosa / ICD : Celulitis pedis dextra

(Beri tanda (√) pada kotak)

Asal Pasien : 1. Poliklinik 2. IGD
Diagnosa medis : 1. Diangnosa tunggal 2. Dua atau lebih diagnosa
Estimasi : 1. ≤ 2.000.000 2. 2.000.000 - 4.000.000
3. 4.000.000 - 6.000.000 4. ≥ 8.000.000
Tindakan khusus : 1. Tidak 2. Ada
Penundaan prosedur : 1. Tidak 2. Ada
Estimasi lama rawat : 1. < 3 hari 2. 3 - 5 hari 3. 6 - 10 hari 4. > 10 hari
Tingkat kemandirian : 1. Mandiri 2. Parsial care 3. Total care
Visite DPJP : 1. Setiap hari 2. Tidak setiap hari
Keluhan fasilitas : 1. Tidak 2. Ada
Jenis penyakit : 1. Akut 2. Kronis
Komplikasi penyakit : 1. Tidak 2. Ada
Kemungkinan di rujuk : 1. Tidak 2. Ada
Jenis jaminan : 1. Pribadi 2. Perusahaan/asuransi/JKN
Discharger planing : 1. Tidak 2. Ada
TOTAL SKOR 20
: ..............
KETERANGAN : Skor 14 - 21 : Tidak perlu pendampingan MPP
Skor 22 - 33 : Perlu pendampingan MPP

KESIMPULAN : PERLU / TIDAK PERLU MPP

Cirebon, ; 01/11/2023 Jam : 08.00

Manager Pelayanan Pasien,

( ..............................................
AGUNG HABIBI, SKEP )
Tanda tangan & nama jelas

FRM-RM215/2019/Rev 00