Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang MAKASSAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0342G0140121P000032

0342G0140121P000032
FKTP : DRG.MARYUNIATI,M.KES(0342G014)

Kabupaten / Kota :
KOTA MAKASSAR(0342)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSGM LADOKGI YOS SUDARSO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DHEDE AL - QAWIYAH Umur : 19 Tahun : 29-Jan-2002

No. Kartu BPJS : 0002498303079 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 January 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Jan-2021

Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 12:00

drg. Maryuniati, M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Apr-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DHEDE AL - QAWIYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
19/01/2021 20:28:42