Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang BAU BAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0347U0091123P000029

*0347U0091123P000029*
FKTP : dr. MARSABAN(0347U009)

Kabupaten / Kota :
KAB. MUNA(0347)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RSU HERMINA KENDARI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LA ODE ARBIKI Umur : 36 Tahun : 11-Jan-1987

No. Kartu BPJS : 0002401039528 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Factitial dermatitis (L98.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Nov-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 20:00 - 21:00

dr. MARSABAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LA ODE ARBIKI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)