Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0440U0110923P000027

*0440U0110923P000027*
FKTP : DR. WIWIT RAHAYU(0440U011)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBONG(0440)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD Lebong

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NOPRIANTO Umur : 54 Tahun : 28-Nov-1968

No. Kartu BPJS : 0000031994954 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Sep-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 12:00

dr. Wiwit Rahayu
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NOPRIANTO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)