FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

dr. Wiwit Rahayu

SIP No : 506/005/SIPD/DPMPTSP-04/2003
Perumnas BTN Nangai Tayau. Kec. Amen .Kab Lebong

Lebong, 21 November 2023

Nomor : 035/dr. W/XI/2023 Kepada Yth.

Lamp : 1 Berkas Sesditjen Pelayanan Kesehatan

Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes di

JAKARTA

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia Tanggal 16 Desember 2021, nomor HK.02.02/11/4406/2021 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes), maka kami mengajukan Permohonan Registrasi
Tempat Praktik Mandiri Dokter dengan informasi sebagai berikut :

Nama Lengkap : dr. Wiwit Rahayu

Nama Praktik Mandiri : Praktek Mandiri Dokter Wiwit Rahayu
Alamat Praktik Mandiri : Perumnas BTN Desa Nangai Tayau, kecamatan Amen
Kabupaten Lebong.
No SIP : 506/005/SIPD/DPMPTSP-04/2023
Tanggal Berakhir SIP : 29 Agustus 2028
No STR : 172110022317911
Tanggal Berakhir STR : 29 Agustus 2028

Dengan ini mengajukan untuk Registrasi Fasyankes tempat saya praktik sesuai dengan aturan
yang berlaku. Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Praktik Mandiri

dr. Wiwit Rahayu