LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA PASURUAN

Nomor :..tahun 2009

Tanggal:..

BENTUK FORMULIR DAN LAMPIRAN PERSYARATAN

Kepada :
Yth. Walikota Pasuruan
Cq. Kepala Badan Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) dan Pelayanan Perijinan Terpadu
Tenaga Medis selaku Dokter Di.
Gigi PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg Hastiani Usmania

NIP : 19610106 198711 2 001
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 06 Januari 1961
Jenis Kelamin : Wanita
Lulusan Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga Fakultas Kedokteran Gigi
Tahun Lulus : 1986
Nomor Surat Tanda Registrasi : 35.2.2.100.2.11.030911.
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Bugulkidul Kota Pasuruan
Alamat Rumah : Jl. Trunojoyo No.293 RT.06 / RW.02
Kel. Bugulkidul Kec. Bugulkidul Kota Pasuruan
Anggota organisasi profesi : PDGI Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat izin praktik yang ke 1 / 2 / 3 pada :
1. Puskesmas / Rumah Sakit : UPT Puskesmas Bugulkidul Kota Pasuruan
Alamat : Jl. Trunojoyo No.293 RT.06 / RW.02
Kel. Bugulkidul Kec. Bugulkidul Kota Pasuruan
2. Swasta Perorangan
a. Alamat/Tempat Praktek :-
b. Hari/Jam Praktek :-
3. Sarana Kesehatan Swasta / Perusahaan
a. Nama sarana/perusahaan
Alamat/Tempat Praktek :-
Hari/Jam Praktek :-
b. Nama sarana/perusahaan
Alamat/Tempat Praktek :-
Hari/Jam Praktek :-

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy ijazah terakhir

b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI, PDGI)) setempat
e. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat (Sesuai tempat praktik)
f. Surat Pernyataan kesediaan mentaati peraturan/perundang undangan yang berlaku
dibidang kesehatan (bermatrai Rp.6.000,-)
g. Pas foto terbaru berwarna 3 x 4 (2 Lembar)

Demikian atas perhatian Bapak, diucapkan terima kasih.

Pasuruan, 2011

Yang memohon,

drg. Hastiani Usmania

BERKAS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN

 SELAKU DOKTER GIGI

Nama pemohon : drg. Hastiani Usmania

Puskesmas : UPT Puskesmas Bugulkidul Kota Pasuruan
Alamat : Jl. Trunojoyo No. 293 Pasuruan
Tanggal terima :

No. Jenis Berkas Ada Tidak perlu

1. Surat Permohonan

2. FotoCopy KTP

3. Fotocopy ijazah yang dilegalisir

4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir

5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

6. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat

7. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan

8. Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 (2 lembar)

9. Stop map warna merah

Pasuruan

Mengetahui/menyetujui,

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Bidang Pengembangan

Kota Pasuruan Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

. Juni Widodo, SE
NIP NIP.19620623 198412 1 003

Tanggal Penyerahan :

Nama dan Tanda tangan

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tanga di bawah ini :

Nama : drg. Hastiani Usmania

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 06 Januari 1961
Pekerjaan : PNS / Kepala Puskesmas UP
Alamat Rumah : Jl. Trunojoyo No.293 RT.06 / RW.02
Kel. Bugulkidul Kec. Bugulkidul Kota Pasuruan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan.
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Persetujuan Tempat
Praktik.
4. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan
kepada orang lain yang belum memiliki Surat Ijin Praktik (SIP).
5. Memasang papan nama praktik dengan tulisan Nama, Nomor SIP yang sesuai dengan
alamat praktik, jenis praktik, Hari/jam praktik dengan ukuran minimal 60 cm x 40 cm
dan maksimal 90 cm x 60 cm dengan tanpa adanya tulisan tambahan seperti untuk
dewasa/wanita/anak-anak, tersedia pemeriksaan dan pengobatan sinar dan sebagainya.
6. Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan hiasan yang member kesan
suatu papan iklan / promosi.
7. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang
telah ditetapkan maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP ataupun
dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah Kota Pasuruan Nomor 14 tahun 2008 tentang
Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan,

Yang membuat pernyataan,

drg. Hastiani Usmania