Blanko Cuti

Pasuruan, 24 Mei 2011
Kepada
Yth. : Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M Havid Dianta

NIP : 19841205 200904 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II.C
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Pada Puskesmas BugulKidul Kota Pasuruan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan 2011, selama 6 (Enam) hari kerja,
terhitung mulai tanggal : 25 Mei 2011 sampai dengan 31 Mei 2011, selama mengajukan cuti
alamat saya di Karangketug Kota Pasuruan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
M Havid Dianta
NIP. 19841205 200904 2 001
CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun KEPALA UPT PUSKESMAS BUGULKIDUL
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : I(Satu)
2. Cuti Besar :
drg. Hastiani Usmania
3. Cuti Sakit : NIP. 19610106 198711 2 001
4. Cuti Bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti Alasan Penting : MEMBERIKAN CUTI
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN
SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2011
Diberikan Cuti Tahunan (Haji) untuk tahun 2010 kepada Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 19841205 200904 2 001
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Selama 6 (Enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 25 Mei 2011 sampai tanggal 31 Mei 2011
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, 24 Mei 2011.
KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PASURUAN
Sekretaris,
Dra. Endang Kuntariati, Apt.

NIP. 19590115 199003 2 001
Pasuruan, 20 Juni 2011
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : dr. Yayah Rokayah

NIP : 19680630 200604 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III.C
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas
Pada UPT Puskesmas BugulKidul Kota Pasuruan
terhitung mulai tanggal : 27 Juni 2011 sampai dengan 04 Juli 2011, selama mengajukan cuti
alamat saya di Surabaya.
Hormat saya,
Dr. Yayah Rokayah

NIP. 19680630 200604 2 005

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
a. Cuti Tahunan : I(Satu)
b. Cuti Besar :
c. Cuti Sakit : NIP. 19610106 198711 2 001
d. Cuti Bersalin :
e. Cuti Alasan Penting : MEMBERIKAN CUTI
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2011
Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2011 kepada Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 19680630 200604 2 005
Selama 6 (Enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 27 Juni 2011 sampai tanggal 04 Juli
2011 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya;
Pasuruan, 20 Juni 2011.
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PASURUAN
Dra. Endang Kuntariati, Apt.

NIP. 19590115 199003 2 001
Pasuruan, 17 Oktober 2011
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Sri Endahwati

NIP : 19620814 198307 2 003
Jabatan : Pelaksana Keperawatan Puskesmas
terhitung mulai tanggal : 10 Nopember 2011 sampai dengan 16 Nopember 2011, selama
mengajukan cuti alamat saya di Pasuruan
Hormat saya,
Sri Endahwati
NIP. 19620814 198307 2 003

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
a. Cuti Tahunan : I (Satu)
b. Cuti Besar :
c. Cuti Sakit : NIP. 19610106 198711 2 001
d. Cuti Bersalin :
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2011

NIP : 19620814 198307 2 003
Jabatan : Pelaksana Keperawatan Puskesmas
Selama 6 (Enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal , 10 Nopember 2011 sampai tanggal ,
16 Nopember 2011 dengan ketentuan sebagai berikut :

langsungnya;
Pasuruan, 17 Oktober 2011.

KOTA PASURUAN
dr. Sugeng Winarto, MKes.

Pembina Tk.I
NIP. 19570110 198503 1 010
Pasuruan, 15 Nopember 2016
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Laili Zulfia

NIP : 19671121 199103 2 009
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Pelaksana Kebidanan Puskesmas
terhitung mulai tanggal : 19 Desember 2016 sampai dengan 24 Desember 2016, selama
Hormat saya,
Laili Zulfia
NIP. 19620814 198307 2 003

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
b. Cuti Besar :
Dr.Emmi Wijayanti
c. Cuti Sakit : NIP. 197308282006042012
d. Cuti Bersalin :
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2016
Nama : Laili Zulfia

NIP : 19671121 199103 2 009
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III.c
Selama 6 (Enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal , 19 Desember 2016 sampai tanggal ,
24 Desember 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

langsungnya;
Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pasuruan, 15 Nopember 2016.

KOTA PASURUAN
dr. Bambang Pramono

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Yulia Handayaningrum

NIP : 19660731 198511 2 001
Jabatan : Pelaksana Laboratorium Puskesmas
terhitung mulai tanggal : 19 Nopember 2011 sampai dengan 25 Nopember 2011, selama
Hormat saya,
Yulia Handayaningrum
NIP. 19660731 198511 2 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
b. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
c. Cuti Sakit :
d. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
e. Cuti Alasan Penting :
dr. Bambang Pramono, MM.

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2011
Nama : Yulia Handayaningrum

NIP : 19660731 198511 2 001
Jabatan : Pelaksana Laboratorium Puskesmas
Selama 6 (Enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal , 19 Nopember 2011 sampai tanggal ,
25 Nopember 2011 dengan ketentuan sebagai berikut :

langsungnya;

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : dr. Yudi Santoso

NIP : 19750801 200904 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / III.B
terhitung mulai tanggal : 01 Desember 2011 sampai dengan 07 Desember 2011, selama
Hormat saya,
dr. Yudi Santoso

NIP. 19750801 200904 1 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
b. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
c. Cuti Sakit :
d. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
e. Cuti Alasan Penting :

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2011

NIP : 19750801 200904 1 001
Selama 6 (Enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal , 01 Desember 2011 sampai tanggal ,
07 Desember 2011 dengan ketentuan sebagai berikut :

langsungnya;

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Pasuruan, 17 Pebuari 2012
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Ika Anggriani, S.KM.

NIP : 19860831 201001 2 029
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III.A
Jabatan : Staf pada UPT Puskesmas Bugulkidul
Kota Pasuruan
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin 2012, selama 2 (Dua) bulan , terhitung
mulai tanggal : 1 Maret 2012 sampai dengan 30 April 2012, selama mengajukan cuti
alamat saya di RT.07 RW.11 Kejapanan Gempol - Pasuruan
Hormat saya,
Ika Anggriani, S.KM.

NIP. 19860831 201001 2 029

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
a) Cuti Tahunan :
b) Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
c) Cuti Sakit :
d) Cuti Bersalin : I (Satu)
MEMBERIKAN CUTI
e) Cuti Alasan Penting :

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT IJIN CUTI BERSALIN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012
Diberikan Cuti Bersalin untuk tahun 2012 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Ika Anggriani, SKM.

NIP : 19860831 201001 2 029.
Kota Pasuruan
Selama 1 (Satu) bulan, terhitung mulai tanggal , 01 Maret 2012 sampai tanggal ,
30 April 2012 dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Sebelum menjalankan Cuti Bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya;
b) Setelah selesai menjalankan Cuti Bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
Demikian Surat Ijin Cuti Bersalin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, 17 Pebruari 2012.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Pasuruan, 26 April 2012
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Vera Indriani

NIP : 19820418 200604 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II.B
Kota Pasuruan
mulai tanggal : 21 Maret 2012 sampai dengan 21 Mei 2012, selama mengajukan cuti
alamat saya di Tapaan RT.01 RW.I Kel. Tapaan Kec. Bugulkidul Kota- Pasuruan
Hormat saya,
Vera Indriani
NIP. 19820418 200604 2 021

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
1) Cuti Tahunan :
2) Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3) Cuti Sakit :
4) Cuti Bersalin : I (Satu)
MEMBERIKAN CUTI
5) Cuti Alasan Penting :

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012
Nama : Vera Indriani

NIP : 19820418 200604 2 021
Kota Pasuruan
Selama 2 (Dua) bulan, terhitung mulai tanggal , 21 April 2012 sampai tanggal ,
21 Juni 2012 dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Sebelum menjalankan Cuti Bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya;
b) Setelah selesai menjalankan Cuti Bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
Pasuruan, 26 April 2012.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Pasuruan
Pasuruan, 26 April 2012
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Acik Restiana

NIP : 19870102 200904 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II.c
Kota Pasuruan
mulai tanggal : 21 April 2012 sampai dengan 21 Juni 2012, selama mengajukan cuti
alamat saya di Janti RT.06 / RW.02 Sidoarjo.
Hormat saya,
Acik Restiana
NIP. 19870102 200904 2 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
1) Cuti Tahunan :
2) Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3) Cuti Sakit :
4) Cuti Bersalin : I (Satu)
MEMBERIKAN CUTI
5) Cuti Alasan Penting :

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012

NIP : 19870102 200904 2 001
Kota Pasuruan
Selama 2 (Dua) bulan, terhitung mulai tanggal , 21 April 2012 sampai tanggal ,
a. Sebelum menjalankan Cuti Bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
Pasuruan, 26 April 2012.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Pasuruan, 12 Maret 2012
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Laili Zulfia

NIP : 19671121 199103 2 009
terhitung mulai tanggal : 19 Maret 2012 sampai dengan 29 Maret 2012, selama
Hormat saya,
Laili Zulfia
NIP. 19620814 198307 2 003

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
a) Cuti Tahunan : I (Satu)
b) Cuti Besar :
c) Cuti Sakit : NIP. 19610106 198711 2 001
d) Cuti Bersalin :
e) Cuti Alasan Penting : MEMBERIKAN CUTI
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012
Nama : Laili Zulfia

NIP : 19671121 199103 2 009
Selama 6 ( Enam ) hari kerja, terhitung mulai tanggal , 19 Maret 2012 sampai tanggal , 29
Maret 2012 dengan ketentuan sebagai berikut :

langsungnya;
Pasuruan, 12 Maret 2012.

KOTA PASURUAN
dr. Sugeng Winarto, MKes.

Pembina Tk.I
NIP. 19570110 198503 1 010
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Yuliati
NIP : 19880101 201001 2 020
Kota Pasuruan
mulai tanggal : 07 Juni 2012 sampai dengan 06 Agustus 2012, selama mengajukan cuti
alamat saya di Jl. Telakrejo RT.5 RW.5 Kelurahan Blandongan.
Hormat saya,
Yuliati
NIP. 19880101 201001 2 020

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : I (Satu)
MEMBERIKAN CUTI
5. Cuti Alasan Penting :

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012
Nama : Yuliati
NIP : 19880101 201001 2 020
Kota Pasuruan
Selama 2 ( Dua) bulan, terhitung mulai tanggal , 07 Juni 2012 sampai tanggal ,
06 Agustus 2012 dengan ketentuan sebagai berikut :

atasan langsungnya;

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Sulistyowati
NIP : 19771220 201001 2 016
Kota Pasuruan
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Besar (untuk Umroh) tahun 2012, selama 14
(empat belas) hari kerja , terhitung mulai tanggal : 02 Juli 2012 sampai dengan 17 Juli
2012, selama mengajukan cuti alamat saya di Mojokerto
Hormat saya,
Sulistyowati
NIP. 19771220 201001 2 016

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : I (Satu)
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT IJIN CUTI BESAR (UMROH)

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012
Diberikan Cuti Besar (untuk Umroh) untuk tahun 2012 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Sulistyowati
NIP : 19771220 201001 2 016
Kota Pasuruan
Selama 14 (Empat Belas) hari kerja, terhitung mulai tanggal , 02 Juli 2012 sampai
tanggal , 17 Juli 2012 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Besar (Umroh) wajib menyerahkan pekerjaannya

kepada atasan langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Besar (Umroh) wajib melaporkan diri kepada
atasan langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Ijin Cuti Besar (untuk Umroh) ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Arik Ekawati

NIP : 19800421 200604 2 025
Kota Pasuruan
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan 2012, selama 6 (enam) hari kerja ,
terhitung mulai tanggal : 02 Juli 2012 sampai dengan 07 Juli 2012, selama mengajukan
cuti alamat saya di Mojokerto
Hormat saya,
Arik Ekawati
NIP. 19800421 200604 2 025

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : I (Satu)
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012
Nama : Arik Ekawati

NIP : 19800421 200604 2 025
Kota Pasuruan
Selama 6 (Enam) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 02 Juli 2012 sampai tanggal , 07
Juli 2012 dengan ketentuan sebagai berikut :

atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : dr. Ahmad Shohib

NIP : 19680327 200212 1 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / III.D
Jabatan : Dokter Umum pada UPT Puskesmas Bugulkidul
Kota Pasuruan
cuti alamat saya di Malang
Hormat saya,
dr. Ahmad Shohib

NIP. 19680327 200212 1 005

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012

NIP : 19680327 200212 1 005
Kota Pasuruan

atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Pasuruan, 05 Desember 2016
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Moch. Nadhim

NIP : 19680407 199003 1 012
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda tk I / III.B
Jabatan : Pelaksana Keperawatan Puskesmas pada
UPT Puskesmas Bugulkidul Kota Pasuruan
terhitung mulai tanggal : 24 Desember 2016 sampai dengan 31 Desember 2016,
selama mengajukan cuti alamat saya di Bali
Hormat saya,
Moch. Nadhim
NIP. 19680407 19903 1 012

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
dr Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2016
Nama : Moch. Nadhim

NIP : 19680407 199003 1 012
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III.B
Selama 6 (Enam) Hari kerja, terhitung mulai tanggal 24 Desember 2016 sampai
tanggal 31 Desember 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

atasan langsungnya;
mestinya.
Pasuruan,
KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Masrufi Suhartini

NIP : 19670516 198801 2 002
Jabatan : Staf Puskesmas pada
cuti alamat saya di Karangketug Kota Pasuruan
Hormat saya,
Masrufi Suhartini
NIP. 19670516 198801 2 002

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012
Nama : Masrufi Suhartini

NIP : 19670516 198801 2 002
Jabatan : Staf Puskesmas pada

atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Pasuruan, 10 September 2012
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19750801 200904 1 001
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas pada
terhitung mulai tanggal : 24 September 2012 sampai dengan 29 September 2012,
selama mengajukan cuti alamat saya di Kota Pasuruan
Hormat saya,
dr. Yudi Santoso

NIP. 19750801 200904 1 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012

NIP : 19750801 200904 1 001
Selama 6 (Enam) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 24 September 2012 sampai
tanggal , 29 September 2012 dengan ketentuan sebagai berikut :

atasan langsungnya;
mestinya.
Pasuruan, 10 September 2012.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Narsiyam
NIP : 19830701 200604 2 025
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas pada
terhitung mulai tanggal : 24 September 2012 sampai dengan 29 September 2012,
selama mengajukan cuti alamat saya di Kota Pasuruan
Hormat saya,
Narsiyam
NIP. 19830701 200604 2 025

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012
Nama : Narsiyam
NIP : 19830701 200604 2 025
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / II.D
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas pada
Selama 6 (Enam) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 24 September 2012 sampai

atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19680630 200604 2 005
terhitung mulai tanggal : 01 Oktober 2012 sampai dengan 06 Oktober 2012, selama
mengajukan cuti alamat saya di Sidoarjo
Hormat saya,
dr. Yayah Rokayah

NIP. 19680630 200604 2 005

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012

NIP : 19680630 200604 2 005
Selama 6 (Enam) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 01 Oktober 2012 sampai tanggal
, 06 Oktober 2012 dengan ketentuan sebagai berikut :

atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Siti Aminah

NIP : 19720418 199403 2 003
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Bugulkidul pada
mengajukan cuti alamat saya di Pasuruan.
Hormat saya,
Siti Aminah
NIP. 19720418 199403 2 003

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012
Nama : Siti Aminah

NIP : 19720418 199403 2 003
Jabatan : Petugas Sanitarian Puskesmas pada
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012
Nama : M. Havid Dianta

NIP : 19841205 200904 1 001
Jabatan : Pelaksana Keperawatan pada
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19841205 200904 1 001
Hormat saya,
M. Havid Dianta
NIP. 19841205 200904 1 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2012

NIP : 19841205 200904 1 001
c. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya;
d. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19841205 200904 1 001
Hormat saya,
M. Havid Dianta
NIP. 19841205 200904 1 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2013
Nama : Dian Anggraini

NIP : 19860427 201001 2 011
Selama 90 (Tiga Puluh) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 16 Pebuari 2013 sampai
tanggal , 16 April 2013 dengan ketentuan sebagai berikut :
atasan langsungnya;
Demikian Surat Ijin Cuti Bersalin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pasuruan, 11 Pebuari 2013.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Pasuruan, 11 Pebuari 2013
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19860427 201001 2 011
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin 2013, selama 90 (Sembilan Puluh) hari
kerja , terhitung mulai tanggal : 16 Pebuari 2013 sampai dengan 16 April 2013, selama
mengajukan cuti bersalin alamat saya di Perum Mutiara Garden Blok A 27,28 Mojokerto.
Hormat saya,
Dian Anggraini
NIP. 19860427 201001 2 011.

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2013
Nama : drg. Hafsah Dwi Kholilah

NIP : 19850212 201001 2 024
Jabatan : Dokter Gigi pada
Selama 60 (Enam Puluh) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 29 April 2013 sampai
tanggal , 28 Juni 2013 dengan ketentuan sebagai berikut :
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : drg. Hafsah Dwi Kholilah

NIP : 19850212 201001 2 024
Jabatan : Dokter Gigi pada
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin 2013, selama 60 (Enam Puluh) hari
kerja , terhitung mulai tanggal : 29 April 2013 sampai dengan 28 Juni 2013, selama
mengajukan cuti bersalin alamat saya di Puspo Kab. Pasuruan.
Hormat saya,
drg. Hafsah Dwi Kholilah

NIP. 19850212 201001 2 024

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2013
Nama : Anik Kadarwati

NIP : 19770505 200311 2 002
Jabatan : Bidan Pelaksana pada
Selama 6 ( Enam ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 23 Maret 2013 sampai tanggal ,
30 Maret 2013 dengan ketentuan sebagai berikut :
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19770505 200311 2 002
Jabatan : Bidan Pelaksana pada
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan 2013, selama 6 ( Enam ) hari kerja ,
mengajukan cuti tahunan alamat saya di Pacitan.
Hormat saya,
Anik Kadarwati
NIP. 19770505 200311 2 002

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2013
Nama : Arik Ekawati

NIP : 19800421 200604 2 025
Selama 30 ( Tiga Puluh ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 20 Mei 2013 sampai
tanggal , 20 Juni 2013 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Bersalin wajib melaporkan diri kepada
atasan langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Arik Ekawati

NIP : 19800421 200604 2 025
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin 2013, selama 30 ( Tigapuluh ) hari kerja ,
terhitung mulai tanggal : 20 Mei 2013 sampai dengan 20 Juni 2013, selama mengajukan
cuti Bersalin alamat saya di Pasuruan.
Hormat saya,
Arik Ekawati
NIP. 19800421 200604 2 025

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :-
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : Ke 3(Tiga)
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2013
Nama : Arik Ekawati

NIP : 19800421 200604 2 025
Selama 60 ( Enam Puluh ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 21 Juni 2013 sampai
tanggal , 21 Agustus 2013 dengan ketentuan sebagai berikut :
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Arik Ekawati

NIP : 19800421 200604 2 025
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin 2013, selama 60 ( Enampuluh ) hari
kerja , terhitung mulai tanggal : 21 Juni 2013 sampai dengan 21 Agustus 2013, selama
mengajukan cuti Bersalin alamat saya di Pasuruan.
Hormat saya,
Arik Ekawati
NIP. 19800421 200604 2 025

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :-
2. Cuti Besar :
NIP. 19610106 198711 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : Ke 3(Tiga)
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2013
Nama : Timbul Mulyo

NIP : 19581022 199303 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II.D
Jabatan : Pelaksana tata usaha pada
Selama 6 ( Enam ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 20 Juni 2013 sampai tanggal ,
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Timbul Mulyo

NIP : 19581022 199303 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II.D
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha pada
terhitung mulai tanggal : 20 Juni 2013 sampai dengan 26 Juni 2013, selama
mengajukan cuti tahunan alamat saya di Pasuruan.
Hormat saya,
Timbul Mulyo
NIP. 19581022 199303 1 001

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
Cuti yang telah diambil dalam tahun UPT PUSKESMAS BUGULKIDUL
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
Sholicha, SE.
2. Cuti Besar :
NIP. 19690203 198801 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
5. Cuti Alasan Penting : KEPALA UPT PUSKESMAS BUGULKIDUL
KOTA PASURUAN

NIP. 19610106 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2013

NIP : 19680327 200212 1 005
Jabatan : Dokter umum pada
Selama 6 ( Enam ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 02 Juli 2013 sampai tanggal ,
08 Juli 2013 dengan ketentuan sebagai berikut :
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19680327 200212 1 005
Jabatan : Dokter Umum pada
cuti tahunan alamat saya di Malang.
Hormat saya,
dr. Ahmad Shohib

NIP. 19680327 200212 1 005

KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
Sholicha, SE.
2. Cuti Besar :
NIP. 19690203 198801 2 001
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
5. Cuti Alasan Penting : KEPALA UPT PUSKESMAS BUGULKIDUL
KOTA PASURUAN

NIP. 19610106 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2013
Nama : dr Yayah Rokayah

NIP : 19680630 200604 2 005
Jabatan : Dokter umum pada
Selama 6 ( Enam ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 18 Nopember 2013 sampai
tanggal , 23 Nopember 2013 dengan ketentuan sebagai berikut :
atasan langsungnya;
mestinya.

An. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PASURUAN
Sekretaris,
Herman Suryanto, SE.MM.

NIP. 19590521 198111 1 002

Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : dr Yayah Rokayah

NIP : 19680630 200604 2 005
terhitung mulai tanggal : 18 Nopember 2013 sampai dengan 23 Nopember 2013,
selama mengajukan Cuti Tahunan alamat saya di Perum Delta Sari Indah Sidoarjo
Hormat saya,
dr Yayah Rokayah
NIP. 19680630 200604 2 005

KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
a) Cuti Tahunan : I (satu)
Sholicha, SE.
b) Cuti Besar :
NIP. 19690203 198801 2 001
c) Cuti Sakit :
d) Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
e) Cuti Alasan Penting : KEPALA UPT PUSKESMAS BUGULKIDUL
KOTA PASURUAN

NIP. 19610106 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014
Nama : Sulistyowati
NIP : 19771220 201001 2 014
Pangkat / Gol. Ruang : Pegatur / II.C
Jabatan : Pelaksana Kebidanan pada
Selama 4 ( empat ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 27 Januari 2014 sampai
tanggal , 30 Januari 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :
atasan langsungnya;
mestinya.
Pasuruan, 25 Januari 2014.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590521 198111 1 002

Kota Pasuruan
Pasuruan, 25 Januari 2014
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Sulistyowati
NIP : 19771220 201001 2 014
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan 2014, selama 4 ( Empat ) hari kerja ,
terhitung mulai tanggal : 27 Januari 2013 sampai dengan 30 Januari 2014, selama
mengajukan Cuti Tahunan alamat saya di Mojokerto
Hormat saya,
Sulistyowati
NIP. 19771220 201001 2 014

KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
a) Cuti Tahunan : I (satu)
Sholicha, SE.
b) Cuti Besar :
NIP. 19690203 198801 2 001
c) Cuti Sakit :
d) Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
e) Cuti Alasan Penting : KEPALA UPT PUSKESMAS BUGULKIDUL
KOTA PASURUAN
Dr. Emmi Wijayanti

NIP. 19730828 200604 2 012
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

NIP : 19770505 200311 2 002
Selama 4 ( empat ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 27 Januari 2014 sampai
tanggal , 30 Januari 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :
atasan langsungnya;
mestinya.
Pasuruan, 25 Januari 2014.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590521 198111 1 002

Kota Pasuruan
Pasuruan, 25 Januari 2014
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19770505 200311 2 002
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan 2014, selama 4 ( Empat ) hari kerja ,
terhitung mulai tanggal : 27 Januari 2013 sampai dengan 30 Januari 2014, selama
mengajukan Cuti Tahunan alamat saya di Pasuruan
Hormat saya,
Anik Kadarwati
NIP. 19770505 200311 2 002

KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
f) Cuti Tahunan : I (satu)
Sholicha, SE.
g) Cuti Besar :
NIP. 19690203 198801 2 001
h) Cuti Sakit :
i) Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
j) Cuti Alasan Penting : KEPALA UPT PUSKESMAS BUGULKIDUL
KOTA PASURUAN
Dr. Emmi Wijayanti

NIP. 19730828 200604 2 012
DINAS KESEHATAN
SURAT IJIN CUTI ALASAN PENTING(MENIKAH)

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014
Diberikan Cuti Alasan Penting (Menikah) untuk tahun 2014 kepada Pegawai
Negeri Sipil :
Nama : Narulita Ardi Widyanti

NIP : 19831103 200904 2 001
Selama 6 ( enam ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 16 Mei 2014 sampai tanggal ,
22 Mei 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Alasan Penting (Menikah) wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Alasan Penting (Menikah) wajib melaporkan
diri kepada atasan langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Ijin Cuti Alasan Penting (Menikah) ini dibuat untuk dapat digunakan

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590521 198111 1 002

Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Narulita Ardi Widyanti

NIP : 19831103 200904 2 001
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Alasan Penting (Menikah) 2014, selama 6 ( Enam
) hari kerja , terhitung mulai tanggal : 16 Mei 2013 sampai dengan 22 Mei 2014, selama
mengajukan Cuti Alasan Penting (Menikah) alamat saya di Pasuruan
Hormat saya,
Narulita Ardi Widyanti

NIP. 19831103 200904 2 001

KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
a. Cuti Tahunan :
Sholicha, SE.
b. Cuti Besar :
NIP. 19690203 198801 2 001
c. Cuti Sakit :
d. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
e. Cuti Alasan Penting : I(Satu)/Menikah. KEPALA UPT PUSKESMAS BUGULKIDUL
KOTA PASURUAN
dr. Emmi Wijayanti

NIP. 19730828 200604 2 012
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

NIP : 19870102 200904 2 001
Selama 6 ( enam ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 23 Mei 2014 sampai tanggal ,
31 Mei 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590521 198111 1 002

Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19870102 200904 2 001
terhitung mulai tanggal : 23 Mei 2013 sampai dengan 31 Mei 2014, selama mengajukan
Cuti Tahunan alamat saya di Pasuruan
Hormat saya,
Acik Restiana
NIP. 19870102 200904 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

NIP : 19860427 201001 2 011
Selama 8 (Delapan ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 09 Juni 2014 sampai tanggal ,
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,
Herman Suryanto, SE.MM..

Pembina Tk.I
NIP. 19590521 198111 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19860427 201001 2 011
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan 2014, selama 8 (Delapan) hari kerja ,
terhitung mulai tanggal : 09 Juni 2014 sampai dengan 17 Juni 2014, selama
mengajukan cuti tahunan alamat saya di Perum Mutiara Garden Blok A 27,28 Mojokerto.
Hormat saya,
Dian Anggraini
NIP. 19860427 201001 2 011.

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19590521 198111 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014
Nama : dr. Ika Septa Lestari

NIP : 19830924 201001 2 021
Selama 30 ( Tigapuluh ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 11 Agustus 2014 sampai
atasan langsungnya;
mestinya.
Pasuruan, 06 Agustus 2014.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19590521 198111 1 002
Kota Pasuruan
Pasuruan, 06 Agustus 2014
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19830924 201001 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III.B
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin 2014, selama 30 ( Tigapuluh ) hari kerja ,
terhitung mulai tanggal : 11 Agustus 2014 sampai dengan 10 September 2014, selama
mengajukan cuti tahunan alamat saya di Karangketug Kota Pasuruan
Hormat saya,
dr. Ika Septa Lestari

NIP. 19830924 201001 2 021.

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : ke 2 (dua)
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19590521 198111 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

NIP : 19830924 201001 2 021
Selama 60 ( Tigapuluh ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 11 September 2014 sampai
tanggal , 10 Nopember 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19590521 198111 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19830924 201001 2 021
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin 2014, selama 60 ( Enam puluh ) hari
kerja , terhitung mulai tanggal : 11 September 2014 sampai dengan 10 Nopember 2014,
selama mengajukan cuti tahunan alamat saya di Karangketug Kota Pasuruan
Hormat saya,

NIP. 19830924 201001 2 021.

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : ke 2 (dua)
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19590521 198111 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014
Nama : Lailie Zulfia

NIP : 19671121 199103 2 009
Jabatan : Pelaksana kebidanan pada
Selama 4 ( empat ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 25 Agustus 2014 sampai
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

Pembina Tk.I
NIP. 19590521 198111 1 002
Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Laili Zulfia

NIP : 19671121 199103 2 009
Jabatan : Pelaksana kebidanan pada
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan 2014, selama 4 ( empat ) hari kerja ,
terhitung mulai tanggal : 25 Agustus 2014 sampai dengan 28 Agustus 2014, selama
mengajukan cuti tahunan alamat saya di Kota Pasuruan
Hormat saya,
Laili Zulfia
NIP. 19671121 199103 2 009.

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : 1 (satu)
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19590521 198111 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Narsiyam, Amd.Kes.Gi.

NIP : 19830701 200604 2 025
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / III.B
Jabatan : Pelaksana Keperawatan Gigi pada
Hormat saya,
Narsiyam, Amd.Kes.Gi.
NIP. 19830701 200604 2 025.

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19590521 198111 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014
Nama : Arik Ekawati, Amd.Kep.

NIP : 19800421 200604 2 025
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II.D
Jabatan : Perawat Pelaksana pada
Selama 4 ( empat ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 14 Agustus 2014 sampai
atasan langsungnya;
mestinya.

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002

Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Arik Ekawati, Amd.Kep.

NIP : 19800421 200604 2 025
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II.D
Jabatan : Perawat Pelaksana pada
Hormat saya,
Arik Ekawati, Amd.Kep.

NIP. 19800421 200604 2 025

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19841205 200904 2 001
Jabatan : Perawat Pelaksana
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan 2014, selama (Empat) hari kerja, terhitung
mulai tanggal : 02 September 2014 sampai dengan 05 September 2014, selama
mengajukan cuti alamat saya di Karangketug Kota Pasuruan.
Hormat saya,
M Havid Dianta
NIP. 19841205 200904 2 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

NIP : 19841205 200904 2 001
Selama 4 (Empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 02 September 2014 sampai tanggal
05 September 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :

langsungnya;

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19841205 200904 2 001
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan 2014, selama (Empat) hari kerja, terhitung
mulai tanggal : 02 September 2014 sampai dengan 05 September 2014, selama
mengajukan cuti alamat saya di Karangketug Kota Pasuruan.
Hormat saya,
M Havid Dianta
NIP. 19841205 200904 2 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan:
dr. Emmi Wijayanti
7. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
8. Cuti Sakit :
9. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

NIP : 19841205 200904 2 001
c. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya;

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Heny Suprihatin, Amd.Kep.

NIP : 19660415 198703 2 011
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III.D
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2014, selama (Empat) hari
kerja, terhitung mulai tanggal : 26 September 2014 sampai dengan 30 September 2014,
selama mengajukan cuti alamat saya di Blandongan Kota Pasuruan.
Hormat saya,
Heny Suprihatin, Amd.Kep.

NIP. 19660415 198703 2 011

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
1. Cuti Tahunan ke : I (Satu)
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar (Umroh) :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
6. Keterangan Lain-lain
Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014
Nama : Heny Suprihatin, Amd.Kep.

NIP : 19660415 198703 2 011
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III.D

langsungnya;
langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : dr. Moh. Yhoni D

NIP : 19850410 201101 1 005
Jabatan : Dokter Umum
kerja, terhitung mulai tanggal : 27 Oktober 2014 sampai dengan 30 Oktober 2014, selama
mengajukan cuti alamat saya di Pandaan Kab. Pasuruan.
Hormat saya,
dr. Moh. Yhoni D

NIP. 19850410 201101 1 005

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
dr. Emmi Wijayanti
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

NIP : 19850410 201101 1 005
Selama 4 (Empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 27 Oktober 2014 sampai tanggal 30
Oktober 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :

langsungnya;

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT IJIN CUTI ALASAN PENTING(MENIKAH)

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014
Diberikan Cuti Alasan Penting (Menikah) untuk tahun 2014 kepada Pegawai
Negeri Sipil :
Nama : Cicik Yulia Widianti, Amd.Kep.

NIP : 19870628 201001 2 014
Selama 6 ( enam ) Hari kerja, terhitung mulai tanggal , 09 Oktober 2014 sampai
tanggal , 15 Oktober 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Alasan Penting (Menikah) wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Alasan Penting (Menikah) wajib melaporkan
diri kepada atasan langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Ijin Cuti Alasan Penting (Menikah) ini dibuat untuk dapat digunakan

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002

Kota Pasuruan
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Cicik Yulia Widianti, Amd.Kep.

NIP : 19870628 201001 2 014
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Alasan Penting (Menikah) untuk tahun 2014,
selama 6 ( Enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal : 09 Oktober 2014 sampai dengan
15 Oktober 2014, selama mengajukan Cuti Alasan Penting (Menikah) alamat saya di
Pasuruan
Hormat saya,
Cicik Yulia Widianti, Amd.Kep.

NIP. 19870628 201001 2 014

KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
5. Cuti Alasan Penting : I(Satu)/Menikah. KEPALA UPT PUSKESMAS BUGULKIDUL
KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Khusnul Khorida, Amd.Gz.

NIP : 19661225 198903 2 012
Jabatan : Pelaksana Gizi
Pada Puskesmas UPT BugulKidul Kota Pasuruan
kerja, terhitung mulai tanggal : 27 Oktober 2014 sampai dengan 30 Oktober 2014, selama
mengajukan cuti alamat saya di Pandaan Kab. Pasuruan.
Hormat saya,
Khusnul Khorida, Amd.Gz.

NIP. 19661225 198903 2 012

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
dr. Emmi Wijayanti
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

NIP : 19850410 201101 1 005
Selama 4 (Empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 27 Oktober 2014 sampai tanggal 30
c. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya;

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Pasuruan, 29 November 2014
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Narsiyam, Amd.Kes.Gi..

NIP : 19830701 200604 2 025
Jabatan : Pelaksana Perawat Gigi
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin untuk Tahun 2014, selama 30 (Tigapuluh)
hari kerja, terhitung mulai tanggal : 12 Desember 2014 sampai dengan 12 Januari 2015,
selama mengajukan cuti alamat saya di Mojokerto
Hormat saya,
Narsiyam, Amd.Kes.Gi
NIP. 19830701 200604 2 025

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
1. Cuti Tahunan ke :-
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : Anak ke 2
MEMBERIKAN CUTI
Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

NIP : 19830701 200604 2 025
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda . I / III.A
Selama 30 (Tigapuluh) hari kerja, terhitung mulai tanggal 12 Desember 2014 sampai
tanggal 12 Januari 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya;
Pasuruan, 29 November 2014.

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Narsiyam, Amd.Kes.Gi..

NIP : 19830701 200604 2 025
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin untuk Tahun 2014, selama 60
(Enampuluh) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 13 Januari 2015 sampai dengan 13 Maret
2015, selama mengajukan cuti alamat saya di Pasuruan
Hormat saya,
Narsiyam, Amd.Kes.Gi
NIP. 19830701 200604 2 025

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : Anak ke 2
MEMBERIKAN CUTI
Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015

NIP : 19830701 200604 2 025
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda . I / III.A
Selama 60 (Enampuluh) hari kerja, terhitung mulai tanggal 13 Januari 2015 sampai tanggal
13 Maret 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya;

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : drg. Lanny Aryani

NIP : 19681013 199312 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Muda / IV.A
Jabatan : Dokter Gigi
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2014, selama 6 (Enam) hari
kerja, terhitung mulai tanggal : 23 Desember 2014 sampai dengan 31 Desember 2014,
selama mengajukan cuti alamat saya di Pasuruan
Hormat saya,
drg. Lanny Aryani

NIP. 19681013 199312 2 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

NIP : 19681013 199312 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Muda / IV.A
Jabatan : Dokter Gigi
Selama 6 (Enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 23 Desember 2014 sampai tanggal 31
Desember 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :

langsungnya;

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : dr. Emmi Wijayanti

NIP : 19730828 200604 2 012
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugulkidul
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2014, selama 6 (Enam) hari
selama mengajukan cuti alamat saya di Malang
Hormat saya,
dr. Emmi Wijayanti

NIP. 19730828 200604 2 012

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014
Nama : Titik Ariana

NIP : 19781017 200604 2 020
Selama 6 (Enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 8 Desember 2014 sampai tanggal 13

langsungnya;
Pasuruan, 26 er 2015.

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Moch Nadhim, Amd.Kep.

NIP : 19681013 199312 2 001
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2014, selama 4 (Empat) hari
Hormat saya,
Moch Nadhim, Amd.Kep.

NIP. 19681013 199312 2 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014
Nama : Moch Nadhim, Amd.Kep.

NIP : 19681013 199312 2 001
Selama 4 (Empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 23 Desember 2014 sampai tanggal 29

langsungnya;

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Sri Endahwati, Amd.Kep.

NIP : 19620804 198307 2 003
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2014, selama 4 (Empat) hari
Hormat saya,
Sri Endahwati, Amd.Kep.

NIP. 19620804 198307 2 003

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
Pembina Tk.I
NIP. 19580907 198802 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

NIP : 19620804 198307 2 003
Selama 4 (Empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 15 Desember 2014 sampai tanggal 18

langsungnya;

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Muryatiningsih, SH.

NIP : 19630307 199102 2 001
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha
Dengan ini mengajukan permintaan Ijin Cuti Karena Alasan Penting (Anak masuk ICU RS
karena Kecelakaan Luka Bakar Wajah) untuk Tahun 2015, selama 12 (Dua belas) hari kerja,
mengajukan cuti alamat saya di RSUD Bangil Kab. Pasuruan
Hormat saya,
Muryatiningsih, SH.
NIP. 19630307 199102 2 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
1. Cuti Tahunan ke :
dr. Emmi Wijayanti
2. Cuti Besar :
NIP. 19730828 200604 2 012
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
MEMBERIKAN CUTI
5. Cuti Alasan Penting : Anak Sakit.
Pembina Tk.I
NIP. 19590521 198111 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT IJIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015
Nama : Muryatingsih, SH.

NIP : 19630307 199102 2 001
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha
Selama 12 (Dua belas) hari kerja, terhitung mulai tanggal 04 Maret 2015 sampai tanggal 17
Maret 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya

b. Setelah selesai menjalankan Cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

KOTA PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19590521 198111 1 002
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19620804 198307 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk.I / III.D
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Dengan ini mengajukan permintaan Ijin Cuti Tahunan untuk Tahun 2015, selama 6 (enam)
hari kerja, terhitung mulai tanggal : 11 Mei 2015 sampai dengan 19 Mei 2015, selama
Hormat saya,

NIP. 19620804 198307 2 003

ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun An. KEPALA UPT PUSKESMAS
BUGULKIDUL KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
Kasubbag. Tata Usaha,
1. Cuti Tahunan ke : 1(satu)
2. Cuti Besar :
Sholicha, SE.
3. Cuti Sakit : NIP. 19690203 198801 2 001
4. Cuti Bersalin :
Sekretaris,
6. Keterangan Lain-lain :
H. Muhaimin, SH.MM.
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015

NIP : 19620804 198307 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 11 Mei 2015 sampai tanggal 19 Mei

langsungnya;

KOTA PASURUAN
Sekretaris,
H. Muhaimin, SH. MM.

NIP. 190625 198206 1 003
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19830924 201001 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Muda Tk.I / III.B
Hormat saya,

NIP. 19830924 201001 2 021

ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun An.KEPALA UPT PUSKESMAS BUGULKIDUL
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
2. Cuti Besar :
Sholicha, SE
3. Cuti Sakit : NIP. 19690203 198801 2 001
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015

NIP : 19830924 201001 2 021

langsungnya;

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590625 198206 1 003
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Anik Kadarwati, Amd.Keb.

NIP : 19770505 200311 2 002
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Hormat saya,
Anik Kadarwati, Amd.Keb.

NIP. 19770505 200311 2 002

ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun An.KEPALA UPT PUSKESMAS BUGULKIDUL
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
2. Cuti Besar :
Sholicha, SE
3. Cuti Sakit : NIP. 19690203 198801 2 001
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015

NIP : 19770505 200311 2 002

langsungnya;

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590625 198206 1 003
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Sulistyowati, Amd.Keb.

NIP : 19771220 201001 2 016
hari kerja, terhitung mulai tanggal : 19 Oktober 2015 sampai dengan 24 Oktober 2015,
Hormat saya,
Sulistyowati, Amd.Keb.
NIP. 19771220 201001 2 016

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
2. Cuti Besar :
dr. Emmi Wijayanti
3. Cuti Sakit : NIP. 19730828 200604 2 012
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015
Nama : Sulistyowati, Amd.Keb.

NIP : 19771220 201001 2 016
Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 19 Oktober 2015 sampai tanggal 24

langsungnya;

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590625 198206 1 003
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : dr. Moh. Yhoni Dwikurniansyah

NIP : 19850410 201101 1 005
hari kerja, terhitung mulai tanggal : 19 Oktober 2015 sampai dengan 24 Oktober 2015,
Hormat saya,
dr. Moh. Yhoni Dwikurniansyah

NIP. 19850410 201101 1 005

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
2. Cuti Besar :
dr. Emmi Wijayanti
3. Cuti Sakit : NIP. 19730828 200604 2 012
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015
Nama : dr. Moh. Yhoni Dwikurniansyah

NIP : 19850410 201101 1 005
Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 19 Oktober 2015 sampai tanggal 24

atasan langsungnya;
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590625 198206 1 003
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Yulia Handayaningrum, AMd.Kes.

NIP : 19660731 198511 2 001
Jabatan : Pelaksana Analis Kesehatan
hari kerja, terhitung mulai tanggal : 09 November 2015 sampai dengan 14 Nopember 2015,
Hormat saya,
Yulia Handayaningrum, AMd.Kes.

NIP. 19660731 198511 2 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
2. Cuti Besar :
dr. Emmi Wijayanti
3. Cuti Sakit : NIP. 19730828 200604 2 012
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015
Nama : Yulia Handayaningrum, AMd.Kes.

NIP : 19660731 198511 2 001
Jabatan : Pelaksana Analis Kesehatan
Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 09 Nopember 2015 sampai tanggal 14
Nopember 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :

atasan langsungnya;

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590625 198206 1 003
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Titik Ariana

NIP : 19781017 200604 2 020
hari kerja, terhitung mulai tanggal : 07 November 2015 sampai dengan 13 November 2015,
Hormat saya,
Titik Ariana
NIP. 19781017 200604 2 020

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
2. Cuti Besar :
dr. Emmi Wijayanti
3. Cuti Sakit : NIP. 19730828 200604 2 012
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015
Nama : Titik Ariana

NIP : 19781017 200604 2 020
Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 09 Nopember 2015 sampai tanggal 14
Nopember 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :

atasan langsungnya;

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590625 198206 1 003
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19681013 199312 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IV.B
Jabatan : Dokter Gigi Madya
hari kerja, terhitung mulai tanggal : 23 Desember 2015 sampai dengan 31 Desember 2015,
selama mengajukan cuti alamat saya di Jl. Slagah No. 35 Kota Pasuruan
Hormat saya,
drg. Lanny Aryani

NIP. 19681013 199312 2 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
2. Cuti Besar :
dr. Emmi Wijayanti
3. Cuti Sakit : NIP. 19730828 200604 2 012
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015

NIP : 19681013 199312 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IV.B
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 23 Desember 2015 sampai tanggal 31

atasan langsungnya;
Pasuruan, 10 Desember 2015.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590625 198206 1 003
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19730828 200604 2 012
hari kerja, terhitung mulai tanggal : 23 Desember 2015 sampai dengan 31 Desember 2015,
selama mengajukan cuti alamat saya di Malang
Hormat saya,
dr. Emmi Wijayanti

NIP. 19730828 200604 2 012

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
2. Cuti Besar :
dr. Emmi Wijayanti
3. Cuti Sakit : NIP. 19730828 200604 2 012
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015

NIP : 19730828 200604 2 012
Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 23 Desember 2015 sampai tanggal 31

atasan langsungnya;
Pasuruan, 17 Desember 2015.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590625 198206 1 003
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19620804 198307 2 003
Jabatan : Perawat Penyelia
hari kerja, terhitung mulai tanggal : 07 April 2016 sampai dengan 13 April 2016, selama
mengajukan cuti alamat saya di Jl. Trunojoyo Kota Pasuruan
Hormat saya,

NIP. 19620804 198307 2 003

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
2. Cuti Besar :
dr. Emmi Wijayanti
3. Cuti Sakit : NIP. 19730828 200604 2 012
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2016

NIP : 19620804 198307 2 003
Jabatan : Perawat Penyelia
Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 07 April 2016 sampai tanggal !3 April

atasan langsungnya;

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590625 198206 1 003
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN
Nama : Yulia Handayaningrum, Amd.Kes.

NIP : 19660731 198511 2 001
Jabatan : Pranata Lab. Kes. Penyelia
hari kerja, terhitung mulai tanggal : 11 April 2016 sampai dengan 16 April 2016, selama
mengajukan cuti alamat saya di Jl. Pattimura Bugulkidul Kota Pasuruan
Hormat saya,
Yulia Handayaningrum, Amd.Kes.

NIP. 19660731 198511 2 001

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
2. Cuti Besar :
dr. Emmi Wijayanti
3. Cuti Sakit : NIP. 19730828 200604 2 012
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2016
Nama : Yulia Handayaningrum, Amd.Kes.

NIP : 19660731 198511 2 001
Jabatan : Pranata Lab. Kes. Penyelia
Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 11 April 2016 sampai tanggal 16 April

atasan langsungnya;

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590625 198206 1 003
Kepada
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

NIP : 19770505 200311 2 002
Jabatan : Bidan Pelaksana
Dengan ini mengajukan permintaan Ijin Cuti Besar (Umroh) untuk Tahun 2016, selama 9
(sembilan) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 27 April 2016 sampai dengan 07 Mei 2016,
selama mengajukan cuti alamat saya di Perum Graha Indah Kota Pasuruan
Hormat saya,
Anik Kadarwati, Amd.Keb.

NIP. 19770505 200311 2 002

ATASAN LANGSUNG
KOTA PASURUAN
Yang bersangkutan::
1. Cuti Tahunan ke :
2. Cuti Besar : Umroh
dr. Emmi Wijayanti
3. Cuti Sakit : NIP. 19730828 200604 2 012
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19590625 198206 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT IJIN CUTI BESAR (UMROH)

Nomor : 851 / / 423.104 / 2016
Diberikan Cuti Besar (Umroh) untuk tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 19770505 200311 2 002
Jabatan : Bidan Pelaksana
Selama 9 (Sembilan) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 27 April 2016 sampai tanggal 07
Mei 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Besar (Umroh) wajib menyerahkan pekerjaannya

b Setelah selesai menjalankan Cuti Besar (Umroh) wajib melaporkan diri kepada
atasan langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
Demikian Surat Ijin Cuti Besar (Umroh) ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

KOTA PASURUAN
Sekretaris,

NIP. 19590625 198206 1 003

Blanko Cuti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Cuti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pasuruan, 24 Mei 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M Havid Dianta

CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Nama : M Havid Dianta

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

Pasuruan, 24 Mei 2011.

KEPALA DINAS KESEHATAN

Dra. Endang Kuntariati, Apt.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yayah Rokayah

Dr. Yayah Rokayah

CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Nama : dr. Yayah Rokayah

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

Pasuruan, 20 Juni 2011.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

Dra. Endang Kuntariati, Apt.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Endahwati

CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Nama : Sri Endahwati

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

Pasuruan, 17 Oktober 2011.

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Sugeng Winarto, MKes.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laili Zulfia

CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Nama : Laili Zulfia

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

Pasuruan, 15 Nopember 2016.

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Bambang Pramono

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia Handayaningrum

CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

dr. Bambang Pramono, MM.

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Nama : Yulia Handayaningrum

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

Pasuruan, 17 Nopember 2011.

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Bambang Pramono, MM.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yudi Santoso

dr. Yudi Santoso

CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

dr. Bambang Pramono, MM.

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Nama : dr. Yudi Santoso

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

Pasuruan, 17 Nopember 2011.

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Bambang Pramono, MM.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ika Anggriani, S.KM.

Ika Anggriani, S.KM.

CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

dr. Bambang Pramono, MM.