LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI NEGARA

NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten,20 September 2016

Perihal: Permohonan Cuti Tahunan

Kepada Yth.
Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui: Instalasi Farmasi
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama, NIP :Erna Yustina K.,S.Farm.,Apt / 2008100140

Pangkat/Golongan : BLU Tetap Non PNS
Jabatan :Apoteker
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 3 hari kerja,terhitung mulai tanggal 17 sampai 19
Oktober 2016.

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di: Puri Hutama Blok M. 14 Rt. 02 Rw. 14 Danguran, Klaten Selatan, Klaten

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Erna Yustina K.,S.Farm.,Apt.

NIK 2008100140

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

Cuti yang diambil dalam tahun ybs. Kepala Instalasi Farmasi
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
Dra. Partini, M.Sc.,Apt.
NIP. 196207171991022001

Direktur Medik dan Keperawatan

dr. Eniarti, M.Sc., Sp.KJ., MMR

NIP 196901102001122002
 PIRAN: SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 24 Mei 2016

Perihal: Permohonan Cuti Tahunan

Kepada yth.
Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui: Instalasi Farmasi
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama, NIK : Nur Khasan

Pangkat/Golongan :Pegawai Kontrak
Jabatan :Staf
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 3 hari, hari kerja terhitung mulai tanggal
19 September2016 sampai dengan tanggal 21 September 2016.

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di: Trotok rt.3/rw.2 Trotok Wedi Klaten

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nur Khasan
NIK : 2009060215

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN: CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun ybs.
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting

Kepala Bidang Pelayanan Medik Kepala Instalasi Farmasi

dr. Suharyanto, MPHDra. Partini, M.Sc., Apt.

NIP 196304061989101001 NIP 196207171991022001

PIRAN: SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 24 Mei 2016

Perihal: Permohonan Cuti Tahunan

Kepada yth.
Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui: Instalasi Farmasi
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama, NIK : Nur Khasan/2009060215

Pangkat/Golongan : Karyawan BLU Kontrak
Jabatan : Staf
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 6 hari, hari kerja terhitung mulai tanggal
2 Juni2016 sampai dengan tanggal 8 Juni2016.

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya diTrotok Rt.03/Rw.02 Trotok Wedi Klaten:

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nur Khasan
NIK.2009060215

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN: CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun ybs.
1. Cuti Tahunan Kepala Bidang Pelayanan Medik Kepala Instalasi Farmasi
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting

dr. Suharyanto, MPHDra. Partini, M.Sc., Apt.

NIP 196304061989101001 NIP 196207171991022001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 22 April 2016

Perihal: Permohonan Cuti Bersalin

Kepada yth.
Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui:
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama, NIK : Riske Aulia Septi Mulyani, S. Farm., Apt., 2015040455

Pangkat/Golongan : Karyawan BLU Tetap
Jabatan : Apoteker
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin yang ke I (pertama) untuk persalinan yang ke III (ketiga) terhitung mulai tanggal, 03
Mei 2016 sampai dengan dua bulan setelah bersalin.

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di: Kwaren RT. 01 RW. 02, Ngawen Klaten

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Riske Aulia Septi Mulyani, S. Farm., Apt.

NIK. 2015040455

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

Cuti yang diambil dalam tahun ybs. Kepala Bidang Penunjang dan Sarana Kepala Instalasi Farmasi
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
drg. Retno Dyah ParwitasariDra. Partini, M.Sc., Apt.
NIP.196704161994022001 NIP 196207171991022001

Direktur Medik dan Keperawatan

dr. Eniarti, M.Sc., Sp.KJ., MMR

NIP 196304061989101001
 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 21 September 2016

Perihal: Permohonan Cuti Tahunan

Kepada yth.
Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui: Instalasi Farmasi
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Catur Widi Permana,A.Md.,Far

NIK : 198908282010121001
Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat 1 / II d
Jabatan : Staf Farmasi
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 3 hari kerja terhitung mulai tanggal
10Oktober 2016 sampai dengan tanggal 12Oktober 2016
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Anggorosari rt 3 rw 1,Pulisen, Boyolali.

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Catur Widi Permana,A.Md.,far

NIP. 198908282010121001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

Cuti yang diambil dalam tahun ybs. Kepala Bidang Penunjang dan Sarana Kepala Instalasi Farmasi
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
drg. Retno Dyah ParwitasariDra. Partini, M.Sc., Apt.
NIP.196704161994022001 NIP196207171991022001
 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 21 September 2016

Perihal: Permohonan Cuti Tahunan

Kepada yth.
Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui:
Nama : Siti Kumalasari
NIP : 197002101991032005
Pangkat/Golongan : PNS /PENATA III C
Jabatan :Asisten Apoteker Penyelia
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 6 hari kerja terhitung mulai tanggal
6 Oktober 2016 sampai 12 Oktober 2016.

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Kelurahan Bandar Lor Kediri.Jatim

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Siti Kumalasari
NIP.197002101991032005
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:
Cuti yang diambil dalam tahun ybs. Kepala Bidang Penunjang dan Sarana Kepala Instalasi Farmasi
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
drg. Retno Dyah ParwitasariDra. Partini, M.Sc., Apt.
NIP.196704161994022001 NIP196207171991022001
 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 21 September 2016

Perihal: Permohonan Cuti Tahunan

Kepada yth.
Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui:
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nurul Agustin,A.Md.Farm

NIK : 2007010078
Pangkat/Golongan : BLU Tetap Non PNS
Jabatan : Staf Farmasi
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 6 hari kerja terhitung mulai tanggal
19 Oktober 2016 sampai dengan tanggal 25 Oktober 2016.

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Begajah,Sukoharjo.

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nurul Agustin ,AMd.Farm

NIK.2007010078

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

Cuti yang diambil dalam tahun ybs. Kepala Bidang Penunjang dan Sarana Kepala Instalasi Farmasi
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
drg. Retno Dyah ParwitasariDra. Partini, M.Sc., Apt.
NIP.196704161994022001 NIP196207171991022001
 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 15 Agustus 2016

Perihal: Permohonan Cuti Tahunan

Kepada yth.
Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui:
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dwianto Prihandoko, AMd.Farm

NIK : 2015040462
Pangkat/Golongan : Karyawan BLU Tetap
Jabatan : Staf Farmasi
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 3 hari kerja terhitung mulai tanggal
17, 18 dan 19 September 2016.

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Gunung RT 01/ RW 12, Pucangan, Kartasura, Sukoharjo .

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Dwianto Prihandoko ,AMd.Farm

NIK.2015040462

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

Cuti yang diambil dalam tahun ybs. Kepala Bidang Penunjang dan Sarana Kepala Instalasi Farmasi
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
drg. Retno Dyah ParwitasariDra. Partini, M.Sc., Apt.
NIP.196704161994022001 NIP196207171991022001
 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 15 Oktober 2016

Perihal: Permohonan Cuti Tahunan

Kepada yth.
Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui:
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dwianto Prihandoko, AMd.Farm

NIK : 2015040462
Pangkat/Golongan : Karyawan BLU Tetap
Jabatan : Staf Farmasi
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 3 hari kerja terhitung mulai tanggal
20, 21 dan 22November 2016.

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Gunung RT 01/ RW 12, Pucangan, Kartasura, Sukoharjo .

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Dwianto Prihandoko ,AMd.Farm

NIK.2015040462

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

Cuti yang diambil dalam tahun ybs. Kepala Bidang Penunjang dan Sarana Kepala Instalasi Farmasi
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
drg. Retno Dyah ParwitasariDra. Partini, M.Sc., Apt.
NIP.196704161994022001 NIP196207171991022001
 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 31 Oktober 2016

Perihal: Permohonan Cuti Tahunan

Kepada yth.
Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui:
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Gatot Wahyudi

NIK : 2010060291
Pangkat/Golongan : Karyawan BLU Kontrak
Jabatan : Staf Farmasi
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 3 hari kerja terhitung mulai tanggal
21, 22 dan 23November 2016.

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Tegalsetran RT 02 RW 07, Gergunung, Klaten Utara, Klaten.

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Gatot Wahyudi
NIK.2010060291

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

Cuti yang diambil dalam tahun ybs. Kepala Bidang Penunjang dan Sarana Kepala Instalasi Farmasi
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
drg. Retno Dyah Parwitasari, MMR.Dra. Partini, M.Sc., Apt.
NIP.196704161994022001 NIP.196207171991022001
 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 27 Februari 2017

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada Yang Terhormat,.

Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui:
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Muh Syarif Hidayat

NIK : 2010060275
Pangkat/Golongan : BLU Non PNS Tetap
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 3 hari kerja terhitung tanggal
27, 29 dan 30 Maret 2017.
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Perum Duwetan Kencana No 12 RT. 02 RW. 01, Duwetan,
Candirejo, Ngawen, Klaten. No. HP. 085740144050

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Muh Syarif Hidayat

NIK.2010060275

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

Cuti yang diambil dalam tahun ybs. Kepala Bidang Penunjang dan Sarana Kepala Instalasi Farmasi

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting drg. Retno Dyah Parwitasari, MMR. Dra. Partini, M.Sc., Apt.
NIP.196704161994022001 NIP.196207171991022001
 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 27 Februari 2017

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada Yang Terhormat,.

Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui:
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Lanjar
NIK : 2009060214
Pangkat/Golongan : BLU Non PNS Kontrak
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 3 hari kerja terhitung tanggal
06, 07 dan 08 Maret 2017.
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Gajihan RT. 49 RW. 14, Gajihan, Pandes, Wedi, Klaten
No. HP. 085879992622

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Lanjar
NIK.2009060214

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

Cuti yang diambil dalam tahun ybs. Kepala Bidang Penunjang dan Sarana Kepala Instalasi Farmasi

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting drg. Retno Dyah Parwitasari, MMR. Dra. Partini, M.Sc., Apt.
NIP.196704161994022001 NIP.196207171991022001
 LAMPIRAN: SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 01 /SE / 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Klaten, 27 Februari 2017

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada Yang Terhormat,.

Ibu Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Melalui:
Pada RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Gatot Wahyudi

NIK : 2010060291
Pangkat/Golongan : BLU Non PNS Kontrak
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi
Satuan Organisasi : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 3 hari kerja terhitung tanggal
13, 14 dan 15 Maret 2017.
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Tegalsetran RT 02 RW 07, Gergunung, Klaten Utara,
Klaten. No. HP. 085643688998

Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Gatot Wahyudi
NIK.20010060291

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

Cuti yang diambil dalam tahun ybs. Kepala Bidang Penunjang dan Sarana Kepala Instalasi Farmasi

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting drg. Retno Dyah Parwitasari, MMR. Dra. Partini, M.Sc., Apt.
NIP.196704161994022001 NIP.196207171991022001