Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah

Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal: 10 Desember 1992

Jakarta, 9 Januari 2017

Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Kepada :

Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara.
Di -
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Novita Suprapto Wati

NIP/NRK : 197311192014122001/ 184488
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan DKI Jakarta

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti untuk Melaksanakan Kegiatan Keagamaan (Umroh) selama 5
(lima) hari, terhitung mulai tanggal 6 Maret 2017 s/d 10 Maret 2017.

Selama menjalankan cuti saya beralamat di Jl. Taman cipinang No. 30 B RT 002/006 Jakarta Timur .
Nomor telepon yang bisa di hubungi : 08129287373.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Selama menjalankan cuti pengganti sa

Petugas Pengganti Hormat saya,

dr. A Rhyza Vertando Halim dr.Novita Suprapto Wati

NIP: 199001042014031004 NIP: 197311192014122001

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam LANGSUNG :
tahun yang bersangkutan Kasubag TU. Puskesmas Kec. Kep. Seribu Utara
1. Cuti Tahunan :-
2. Cuti Besar :-
3. Cuti Bersalin :-
4. Cuti karena alasan penting :- Mangisi Sirait
5. Cuti Sakit :- NIP. 196510061990031009
6. Keterangan lain-lain :-
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Ka. Puskesmas Kecamatan Kepulauan
Seribu Utara

Edwin Nasli
NIP. 196911241997031005

Lampiran : Keputusan Gubernur Kepala Daerah

Khusus Ibukota Jakarta
 Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NO. /PKC U/XI/2017

1. Diberikan Cuti Alasan Penting untuk tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : dr. Novita suprapto wati
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan

Selama 5 (lima) hari, yang dilaksanakan terhitung mulai tanggal 6 Maret 2017 s/d 10 Maret
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya
dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, November 2016

KEPALA BLUD PUSKESMAS KECAMATAN
KEPULAUAN SERIBU UTARA

EDWIN NASLI, MKM

NIP. 196911241997031005
 Lampiran I : Keputusan Gubernur Kepala Daerah
Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

No. : Jakarta, 9 Januari 2017

Lamp. :-
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada :
Yth. Kepala PuskesmasKecamatan
Kepulauan Seribu Utara.
Di -
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Novita Suprapto Wati

Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti selama 3 (tiga) hari, terhitung mulai tanggal 6
Maret 2017 s/d 8 Maret 2017.

Selama menjalankan cuti alamat saya di Jl. Taman Cipinang No. 30 B RT 002/06
Jakarta Timur. Nomor telepon yang bisa di hubungi : 08129287373.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Selama menjalankan cuti pengganti sa

Petugas Pengganti Hormat saya,

dr. A Rhyza Vertando Halim dr. Novita suprapto Wati

Catatan Pejabat Kepegawaian CAT. PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam LANGSUNG :
Tahun yang bersangkutan Kasubag TU. Puskesmas Kec. Kep. Seribu
1. Cuti Tahunan :- Utara
2. Cuti Besar :-
3. Cuti Bersalin :-
4. Cuti karena alasan penting : -
5. Cuti Sakit :-
6. Keterangan lain-lain :- Mangisi Sirait
NIP. 196510061990031009

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Ka. Puskesmas Kecamatan Kepulauan
Seribu Utara

Edwin Nasli, M. KM.

NIP. 196911241997031005

Lampiran : Keputusan Gubernur Kepala Daerah

Khusus Ibukota Jakarta
 Nomor : 1874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NO. /PKC U/XI/2016

3. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : dr. Novita Suprapto Wati
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan

Selama 3 (tiga) hari, yang dilaksanakan terhitung mulai tanggal 6 Maret 2017 s/d 8 Maret 2017
dengan ketentuan sebagai berikut :
c. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
d. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya
dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

4. Demikian Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Januari 2017

KEPALA BLUD PUSKESMAS KECAMATAN
KEPULAUAN SERIBU UTARA

EDWIN NASLI, MKM

. NIP. 196911241997031005