PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

UPTD RUMAH SAKIT UMUM NEGARA

Jalan Wijaya Kusuma No. 17 Negara
Telp. (0365) 41006, 42821 FAX (62365) 41006
E-Mail : rsunegarabali@yahoo.com

Negara, 3 Juli 2020

Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Negara
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NI PUTU FITRIANINGSIH,Amd.Kep NIP 198705302011012009
Jabatan Perawat mahir Masa Kerja
Unit Kerja UPTD RSU Negara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Upacara Dewa yadnya

IV. LAMANYA CUTI

5 Hari / bulan /tahun Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP : 081915912000 Lingk. Pemedilan, Jembrana

Hormat Saya Ka Instalasi/Ka Ruangan /KUPP Atasan Langsung

(NI PUTU FITRIANINGSIH,A.Md.Kep) (G.A. Putu Parwati, A.Md.Kep) (dr. I Gede Ambara Putra)
NIP. 198705302011012009 N NIP. 19730902 199303 2 002 NIP. 19680123 199803 1 009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Direktur RSU Negara

(dr. I Gusti Bagus Ketut Oka Parwata)

NIP. 19741009 200604 1 012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. Ka. Dinas Kesehatan

Kabupaten Jembrana

dr. I Putu Suekantara

NIP. 19621226 198901 1 001
Catatan :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS Mengajukan cuti
**** diberi tanda centang ( ) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya