PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS KEBONHARJO
JalanRaya Lasem No.04 kebonharjoTelp.(0356) 531003
Email: puskesmas - Kebonharjo@yahoo.com
TUBAN (62362)

Tuban,09 Maret 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Tuban

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja UOBF Puskesmas Kebonharjo
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di LuarTanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Menghadiri Acara Keluarga di Jakarta
IV. LAMANYA CUTI
Selama 4 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 14/03/2023 s/d 17/03/2023
V. CATATAN CUTI***
1. CutiTahunan v 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 2021 4. Cuti Melahirkan
N-1 2022 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 8 2023 6. Cuti di luar tanggungan Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jakarta TELP 0813-5772-8882
Hormat Saya

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KEPALA UOBF PUSKESMAS
KEBONHARJO

BUDY UTOMO, S.Kep., Ns., MM.

NIP. 19681121 198812 1 002

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

“InformasiElektronikdan/ atauDokumenElektronikdan/ atauhasilcetaknyamerupakanalatbuktihukumsah”
- DokumeninitelahditandatanganisecaraelektronikmenggunakanSertifikatElektronik yang diterbitkanolehBSrE
(BalaiSertifikasiElektronik)