ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Baturiti, 7 Agustus 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
di-
Ta b a n a n

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Ni Made Novi Cahyani,S.Ak NIP/NRPTT -
Jabatan Administrasi Masa Kerja 5 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Baturiti I

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti diluar tanggungan negara -

III. ALASAN CUTI

Menunggu anak Oprasi

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* 8 s/d 10 Agustus
2023

V. CATATATN CUTI ***

1. Cuti tahunan √ 2.Cuti Besar -
tahun 2023 Sisa Keterangan 3.Cuti Sakit -
N-2 - 4. Cuti Melahirkan -
� N-1 Hari 5.Cuti Karena Alasan Penting -
N Hari 6. Cuti diluar tanggungan negara -

VI. Banjar Abian Luang, Desa Baturiti, Kec.Baturiti 1.Kab.Tabanan

Telp. 085739968586
Hormat Saya

Ni Made Novi Cahyani

NIP: Kontrak

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Disetujui Perubahan*** Ditangguhkan*** Tidak disetujui***
√ - - -
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti 1

dr.Ni Made Kencanawati

Pembina IV/b
NIP. 197509042006042005

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Bupati Tabanan Cq.Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten
Tabanan di Tabanan .
2. Inspektur Kabupaten Tabanan di Tabanan
3. Arsip