Lampiran I : Surat Edaran Bupati Paser

Nomor : 850/523/Bid.III.1/BKPP
Tanggal : 21 Mei 2018

Tana Paser, 01 Juli 2023

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Paser
di
Tana Paser

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 851/ /DINKES

I. DATA PEGAWAI
Nama Yuni Audya,Amd.Keb NIP -
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 2 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Muser

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting V 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Menikah

IV. LAMANYA CUTI

selama 20 Hari Kalender Mulai Tanggal 5-Jul-23 sd 24-Jul-23

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING V
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085350547228
Tanah Grogot Hormat Saya

Yuni Audya,Amd.Keb
NIP -

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUSER

V
Di setujui

Apt.Rio Saputra,S.Farm
NIP.19910104 201903 1 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.PASER

dr. I Dewa Made Sudarsana,MAP

NIP.19631123 199509 1 002
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun sebelumnya