ANAK LAMPIRAN I.

B :PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS

Kepada
Yth. Ibu Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Provinsi Sumatera Barat.
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

No.

I. DATA PEGAWAI
Nama Ir. Vianti Zami, M.Si NIP 19660617 199803 2 001
Jabatan Kepala Bidang PSLB3PK Masa Kerja 25 tahun 7 bulan
Unit Kerja Dinas Lingkungan Hidup Proinsi Sumatera Barat

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 27 Oktober 2023 s/d 31 Oktober 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081277789646
Bandung Hormat saya,

Ir. VIANTI ZAMI, M.Si

NIP. 19660617 199803 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DLH

ASBEN HENDRI, SE, MM

Nip. 19631209 198611 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DLH

ASBEN HENDRI, SE, MM

Nip. 19631209 198611 1 003

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya ...
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN I.B :PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS

Kepada
Yth. Ibu Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Provinsi Sumatera Barat.
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

No. 850/ /Sekre/DLH-2019

I. DATA PEGAWAI
Nama Darnilis NIP 19630613 198501 2 002
Jabatan Pengelola Barang Milik Negara Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Lingkungan Hidup Prov. Sumbar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 22 April 2019 s/d 30 April 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 Sisa : 5 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085355977975
Rimbo Data Bandar Buat RT.02 RW 02 No. 34A Hormat saya,

DARNILIS
NIP. 19630613 198501 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ka. Subag TU dan Kepegawaian

NOVERI, SE
Nip. 19700206 199803 2 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DLH

Ir. SITI AISYAH, M.Si

Nip. 19670928 199203 2002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya ...
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Padang, Februari 2019

Kepada
Yth. Ibu Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Provinsi Sumatera Barat.
di
 ANAK LAMPIRAN I.B :PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS

Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

No. 850/ /Sekre/DLH-2019

I. DATA PEGAWAI
Nama NOVERI, SE NIP 19611129 199308 1 001
Jabatan KA. SUBAG TU DAN KEPEGAWAIAN Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Lingkungan Hidup Prov. Sumbar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melakukan pengobatan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 27 Februari 2019 s/d 4 Maret 2019 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 Sisa :14 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Malasyia Hormat saya,

NOVERI, SE
NIP. 19611129 199308 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris,

Ir. NOVARITA
Nip. 19631108 199303 2004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DLH

Ir. SITI AISYAH, M.Si

Nip. 19670928 199203 2002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya ...
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya ANAK LAMPIRAN I.B :PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS

Padang, Februari 2019

Kepada
Yth. Ibu Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Provinsi Sumatera Barat.
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

No. 850/ /Sekre/DLH-2019
 ANAK LAMPIRAN I.B :PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS

I. DATA PEGAWAI
Nama Darnilis NIP 19630613 198501 2 002
Jabatan Pengelola Barang Milik Negara Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Lingkungan Hidup Prov. Sumbar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Merawat anak sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 12 Februari 2019 s/d 15 Februari 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085355977975
Kota Padang Hormat saya,

DARNILIS
NIP. 19630613 198501 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ka. Subag TU dan Kepegawaian

NOVERI, SE
Nip. 19700206 199803 2 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DLH

Ir. SITI AISYAH, M.Si

Nip. 19670928 199203 2002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya ...
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya