ANAK LAMPIRAN 1b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGAARA

REPIBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIMEULUE
Kepada Yth Sinabang, 16 Februari 2021
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab Simeulue
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor: B- 301 /Kk.01.13/1/Kp.00.1/02/2021

I. DATA PEGAWAI
Nama DRS H. YUSMAN MY Nip 196307151991031004
Jabatan KEPALA PENYELENGGARA ZAKAT DAN WAKAF Masa Kerja 30 Tahun
Unit Kerja KANKEMENAG KAB SIMEULUE

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mengikuti Wisuda Sarjana Anak ke 4 dan membawa keluarga berobat

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 HARI KERJA mulai tanggal 24-Feb-21 s/d 22-Mar-21

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 Sisa tahun 2020 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 Sisa tahun 2020 4. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya
Banda Aceh

DRS H. YUSMAN MY
196307151991031004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PLH KEPALA

ABUSMAR, MPD
NIP 196909081994031004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

DRS. H. AIYUB KAOY MA

NIP 1967030419999031002
 ANAK LAMPIRAN 1b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGAARA
REPIBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIMEULUE

Kepada Yth Sinabang, 16 Februari 2021

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab Simeulue
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor: B- 302 /Kk.01.13/1/Kp.00.1/02/2021

I. DATA PEGAWAI
Nama DRS HJ FAUDHIAH Nip 196712312000032010
Jabatan PENGAWAS MADRASAH Masa Kerja 20 Tahun
Unit Kerja KANKEMENAG KAB SIMEULUE

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Berobat Ke Banda Aceh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 HARI KERJA mulai tanggal 24-Feb-21 s/d 22-Mar-21

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT Cuti Sakit
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 4. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya
Banda Aceh

DRS H FAUDHIAH
196712312000032010

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

ABUSMAR, MPD
NIP 196909081994031004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
 DRS. H. AIYUB KAOY MA
NIP 1967030419999031002

REPIBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEPADA YTH
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KAB SIMEULUE
DI TEMPAT

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Drs Ali Nurman Nip 196509151995031001
Jabatan Ka Seksi Bimas Islam Masa Kerja 23 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Simeulue

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar V
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Ibadah Haji dan Umrah

IV. LAMANYA CUTI

Selama … hari kerja mulai tanggal /08/2018 s/d ………./10/2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Saudi Arabia Hormat Saya
DRS ALI NURMAN
NIP: 196509151995031001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
 Sinabang, 02 Agustus 2018
Kepala Seksi Bimas Islam
DRS ALI NURMAN
NIP 196509151995031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Sinabang, 02 Agustus 2018

Kepala
SALMAN, S.Pd, M.Ag
NIP 197001021997031005

ANAK LAMPIRAN 1b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGAARA
REPIBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEPADA YTH
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KAB SIMEULUE
DI TEMPAT

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama DRS ALI NURMAN Nip 196509151995031001
Jabatan Ka KUA Kec Simeulue Tengah Masa Kerja 23 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Simeulue

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar V
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Ibadah Haji dan Umrah

IV. LAMANYA CUTI

Selama ……. hari kerja mulai tanggal .../08/2018 s/d .../10/2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP
Saudi Arabia Hormat Saya
DRS ALI NURMAN
NIP: 196509151995031001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

DRS ALI NURMAN

NIP 196509151995031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

SALMAN, S.Pd, M.Ag

NIP 197001021997031005

ANAK LAMPIRAN 1b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGAARA
REPIBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEPADA YTH
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KAB SIMEULUE
DI TEMPAT

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ABDUL GANI, S.Ag Nip 196805122000121001
Jabatan Penyusun Bahan Penyuluhan Masa Kerja 18 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja Kantor Urusan Agama Kec Simeulue Timur Kankemenag Kab Simeulue

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Kunjungan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 hari kerja mulai tanggal 6-Aug-18 s/d 31-Aug-18

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 nihil 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 hari tahun 2017 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 hari tahun 2018 4. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
 Hormat Saya
Banda Aceh dan Aceh Besar Abdul Gani, S.Ag
NIP: '196805122000121001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

DRS ALI NURMAN

NIP 196509151995031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

SALMAN, S.Pd, M.Ag

NIP 197001021997031005