KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KAYONG UTARA

Jl. Batu Daya I Desa Sutera Kecamatan Sukadana Telepon : () 05343031325 Faksimili : () 05343031325 Email :
pendis.kayongutara@gmail.com Website :

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN

ADMINISTRASI,TEKNIS, DAN KELAYAKAN
NOMOR: B-00001/KK.6111/VA-2/29/VI/2021

Pada hari ini, senin tanggal dua puluh sembilan bulan juni tahun dua ribu dua puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Dokumen Persyaratan Administratif, Teknis, dan
Kelayakan Pendirian Madrasah telah mengadakan verifikasi dokumen administratif, teknis, dan
kelayakan Permohonan Penegerian MIN berdasarkan Surat Permohonan Nomor: 00116/6111-
MIN/2021/VI/29 Tanggal 29 Juni 2021 yang diajukan oleh:

NSM Madrasah : 111261110002

Nama Madrasah : MIS BABUL MU`MININ
Alamat Penyelenggara : JL. A. YANI, Telukbatang Kecamatan Teluk Batang
Kabupaten Kayong Utara Kalimantan Barat

Adapun hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan tersebut adalah
sebagai berikut:

No Uraian Keterangan
1 Verifikasi persyaratan administrasi Memenuhi syarat
2 Verifikasi persyaratan teknis Memenuhi syarat
3 Verifikasi persyaratan kelayakan Memenuhi syarat

Rincian hasil verifikasi persyaratan administrasi, teknis, dan kelayakan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Verifikator,
1. Yuslianto, S.Pd.I (Pendidikan Islam) ..............................

2. Ujel Damsiki, S.Ag (Pengawas Madrasah) ..............................

3. As'ari, S.HI (Pelaksana) ..............................

LAMPIRAN BERITA ACARA
VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI, TEKNIS,
DAN KELAYAKAN

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN

PERSYARATAN ADMINISTRASI, TEKNIS, DAN KELAYAKAN

Nama Madrasah : MI MIS BABUL MU`MININ

Alamat Madrasah : JL. A. YANI, Desa/Kelurahan Telukbatang Kecamatan
Teluk Batang Kabupaten Kayong Utara Kalimantan Barat

A. Persyaratan Administratif

Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1 Surat Permohonan Penegerian
2 Formulir Permohonan

3 Surat Rekomendasi dari Bupati/Wali Kota

setempat
4 Surat Rekomendasi dari Gubernur setempat

B. Persyaratan Teknis

Memenuhi
No Persyaratan/Dokumen Kriteria Minimal Kondisi
Ya Tidak
1 Sarana dan Prasarana Minimal
Persyaratan minimal untuk
RA >= 1500 m2,
1 Luas Tanah/Lahan MI >= 2500 m2, Bai
MTs >= 3300 m2,
MA/MAK >= 4500 m2
C. Persyaratan Kelayakan

Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen
Ya Tidak
1 Studi Kelayakan Penegerian yang meliputi analisis dalam aspek:
1 Tata Ruang
2 Geografis
3 Ekologis
4 Sosial dan Budaya

5 Demografi anak usia sekolah dengan

ketersediaan lembaga pendidikan formal

Tim Verifikator,
1. Yuslianto, S.Pd.I (Pendidikan Islam) ..............................

2. Ujel Damsiki, S.Ag (Pengawas Madrasah) ..............................

3. As'ari, S.HI (Pelaksana) ..............................