Nomor : BK 0702-Kb6/806 Surabaya, 11 Oktober 2019

Sifat : -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Rekrutmen Peserta
pada Kegiatan Pembekalan dan Uji Sertifikasi Melalui Kegiatan Vokasi

Kepada Yth. :
Ketua Program Studi D3 Teknik Sipil
Sekolah Vokasi Universitas Sebelas Maret
Di
Tempat

Dalam rangka menjalankan amanat Undang – Undang No.2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi
mengenai kewajiban sertifikasi bagi seluruh tenaga kerja konstruksi, maka Direktorat Jenderal Bina Konstruksi,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui Balai Jasa Konstruksi Wilayah IV Surabaya akan
menyelenggarakan kegiatan Pembekalan dan Uji Sertifikasi Melalui Kegiatan Vokasi bekerjasama dengan
Sekolah Vokasi Universitas Sebelas Maret yang akan dilaksanakan pada :

Waktu Pelaksanaan Kegiatan : Selasa - Rabu / 29 - 30 Oktober 2019

Tempat : D3 Teknik Sipil Universitas Sebelas Maret
Jumlah peserta : 113 peserta
Terkait dengan kegiatan tersebut, dimohonkan kepada calon peserta untuk dapat melengkapi berkas
administrasi antara lain sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP/identitas lain yang menyertakan NIK (1 lembar);
2. Fotokopi ijasah terakhir (1 lembar);
3. Surat keterangan sudah mengikuti PKL;
4. Form permohonan SKTK yang sudah dibubuhi materai dan ditempel pas photo warna 3x4 (terlampir);
5. Melampirkan Form F16 (Format Feed Back Penilaian Asesmen) (terlampir);
6. Mengumpulkan soft file pas photo warna 3x4, ukuran maksimal 200 kb; (soft file pas photo
dikumpulkan dalam flashdisk oleh penanggung jawab kegiatan);
7. Berkas masing-masing calon peserta dimasukkan dalam map.
8. Pembekalan dan uji sertifikasi akan dilaksanakan dengan 2 jabatan kerja yaitu :
a. Quantity Surveyor (TL 003)
b. Pengawas Lapangan Pekerjaan Jalan (TS 040)
9. Peserta dapat melaksanakan registrasi melalui Prodi D3 Teknik Sipil
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Balai
Jasa Konstruksi Wilayah IV Surabaya

Eddy Irwanto, ST.,M.Tech.

NIP. 197907292005021003

Tembusan Yth :
Bapak Direktur Jenderal Bina Konstruksi, Kementerian PUPR (sebagai laporan)
Lampiran

Nomor Surat : BK 0702-Kb6/06

Tanggal : 11 Oktober 2019
Perihal : Permohonan Rekrutmen Peserta
pada Kegiatan Pembekalan dan Uji Sertifikasi Melalui Kegiatan Vokasi

JADWAL KEGIATAN PEMBEKALAN DAN UJI SERTIFIKASI

MELALUI KEGIATAN VOKASI DENGAN SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SELASA / 29 OKTOBER 2019

NO WAKTU MATERI NS/PELAKSANA
1 07.30 - 08.30 Registrasi Peserta Panitia

2 08.30 - 09.00 Pembukaan Panitia

Pembacaan doa Panitia

Menyanyikan lagu Indonesia Raya Panitia

Kepala Seksi Penyelenggaraan dan
Laporan Penyelenggara Kegiatan
Pengendalian Mutu
Sambutan oleh Kepala Balai jasa Konstruksi Wilayah IV
Eddy Irwanto, ST.,M.Tech.
Surabaya
Sambutan oleh Direktur Sekolah Vokasi Universitas
Sebelas Maret Sekaligus Membuka Kegiatan secara Drs. Santoso Tri Hananto, M.Acc., Ak.
Resmi
Pembekalan Materi UU Nomor 2 Tahun 2017
3 09.00 - 09.45 LPJK Provinsi Jawa Tengah
tentang Jasa Konstruksi

4 09.45 - 10.30 Pembekalan Materi SMK3 sesuai jabatan kerja LPJK Provinsi Jawa Tengah

5 10.30 - 11.15 Pembekalan Materi sesuai Jabatan Kerja LPJK Provinsi Jawa Tengah

6 11.15 - 12.00 Pembekalan Materi sesuai Jabatan Kerja LPJK Provinsi Jawa Tengah

7 12.00 - 13.00 ISTIRAHAT

8 13.00 - 13.45 Pembekalan Materi sesuai Jabatan Kerja LPJK Provinsi Jawa Tengah

9 13.45 - 14.30 Pembekalan Materi sesuai Jabatan Kerja LPJK Provinsi Jawa Tengah

10 14.30 - 15.15 Pembekalan Materi sesuai Jabatan Kerja LPJK Provinsi Jawa Tengah

11 15.15 - 16.00 Pembekalan Materi sesuai Jabatan Kerja LPJK Provinsi Jawa Tengah

RABU / 30 OKTOBER 2019

NO WAKTU MATERI NS/PELAKSANA
1 07.30 - 08.00 Registrasi Peserta Panitia

2 08.00 - selesai Pelaksanaan uji sertifikasi Tim Asesor

3 Penutup Panitia
 Lampiran 1

Nomor : .................., Oktober 2019

Lampiran :

Kepada Yth. :
Manajer Eksekutif LPJK Provinsi Jawa Tengah
di
Semarang

Perihal : Permohonan SKTK Baru / Perpanjangan / Perubahan

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK :

Kalsifikasi yang diminta

Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lingkungan Lain-lain

Sub Klasifikasi yang diminta : ..................................................................

: ..................................................................
Kualifikasi yang diminta

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

Sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

.................................
Daftar Dokumen lampiran

Nama Pemohon : ......................................

Surat Tanggal : ......................................

ADA / TIDAK ADA

NO DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh
Lembaga Pendidikan, kantor pos,
1
notaris atau asosiasi profesi/ Institusi
Diklat penerima permohonan
Daftar Pengalaman Kerja
2
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Pemohon
yang masih berlaku
Surat Pernyataan Kebenaran Data
4
Dokumen
5

6
 Lampiran 2
DAFTAR CV - PENGALAMAN KERJA

1. Nama : ………………………………………………………………………………
2. Tempat & tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
3. Alamat
 Jalan : ………………………………………………………………………………
 Kelurahan / Desa : ………………………………………………………………………………
 Kecamatan : ………………………………………………………………………………
 Kota / Kabupaten : ………………………………………………………………………………
 Provinsi : ………………………………………………………………………………
4. Nomor KTP : ………………………………………………………………………………
5. Riwayat Pendidikan:
Tingkat Tahun
No Nama Sekolah Jurusan Kota No. Ijazah
Pendidikan Lulus

6. Pengalaman kerja di Proyek :

No Nama Proyek Lokasi Nilai Kontrak Mulai Selesai Jabatan

..........................., …..……………………… 2019

....................……………
Nama & Tanda tangan
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………………………
2. Jabatan : …………………………………………………………………………………………………….
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. Telp / HP : ……………………………………………………………………………………………………
5. E-mail : ……………………………………………………………………………………………………
6. No. Reg : ……………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi / Institusi Diklat.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar
dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi / Institusi Diklat, bersedia dikenakan sanksi dan
diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………….., Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000,-

……………………………………
Nama jelas
 PAS PHOTO UKURAN 3X4
Nama: .................................................
 F 16
FORMAT FEED BACK PENILAIAN ASESMEN

1. Kode Unit : ………………………………………………

2. Judul Unit : ………………………………………………
3. Nama Peserta : ………………………………………………

 KOMPETEN TK. I , II, III

4. HASIL PENGUJIAN DIUSULKAN :
 BELUM KOMPETEN

5. Umpan balik untuk peserta :

a. Knowledge / Pengetahuan
……………………………………………………………………………………

b. Skill / Keterampilan
………………………………………………………………………………………

c. Attitude / Sikap
……………………………………………………………………………………

6. Persyaratan mengikuti perbaikan ujian :

…………………………………………………………………………………………………….

URAIAN TANDATANGAN
7. Setelah dilakukan pengujian kepada peserta Ketua Tim Penguji
dan dengan mempertimbang kan beberapa
alasan maka tim penguji memutuskan sesuai
butir 4 diatas ……………………………..

Tanggal : .......................................
8. Saya sebagai peserta ujian Standar Peserta Uji
Kompetensi dengan ini menyatakan
menerima hasil keputusan Tim Penguji.

………………………….

Tanggal : ......................................