Kepada,

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Ciamis
Di
Tempat

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………………

Assalmualaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Al Istiqomah Rajadesa
Kabupaten Ciamis:
Nama Lengkap : AJAT SUDRAJAT, S.Pd,I
NIP :-
Alamat : Dusun Cikamuning RT 017 RW 008 Desa Tigaherang

Menyatakan bahwa jumlah dana BOS Tahun Anggaran 2021 yang diterima oleh Madrasah
Aliyah Al Istiqomah Rajadesa Kabupaten Ciamis hanya 83 % atau kurang sebanyak 17 %
dengan rincian sebagai berikut:
Jumlah siswa pada EMIS : 190 orang
Jumlah Siswa Penerima BOS sesui Portal BOS : 158 orang
Jumlah BOS diterima : Rp. 228.000.000,-
Jumlah BOS Seharusnya : Rp. 285.000.000,-
Jumlah Kekurangan BOS : Rp. 57.000.000,-

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sesuai keperluannya.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Rajadesa, 14 Januari 2021

Kepala Madrasah

AJAT SUDRAJAT, S.Pd.I