CONTOH SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan

:
:
:
:

.
.
.
.

dengan ini menyatakan bahwa :

1.
2.
3.
4.

Nama
: Fulan
NIP
: 1986dst
Golongan Ruang
: III/a
Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat
: Bupati Seruyan
b. Nomor
: 813.3/9/BID.II/BKD/IV/2015
c. Tanggal
: 27 April 2015
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Maret 2015

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juni 2015

Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.
Kuala Pembuang, Mei 2015
Yang membuat pernyataan,
Pimpinan SKPD

Nama...........................................
NIP.............................................

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. Akhmad Yani No. 1 Kuala Pembuang (74212) Kalimantan Tengah

Telepon (0538) 2022213 Faximile 2022213

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan

:
:
:
:

H. HARTONO, SH
19620203 198703 1 013
Pembina / (IV/a)
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Seruyan

dengan ini menyatakan bahwa :

1.
2.
3.
4.

Nama
: ASEP SETIA ANUGERAH, S.Pd
NIP
: 19860615 200701 1 001
Golongan Ruang
: III/a
Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
e. Pejabat yang mengangkat
: Bupati Seruyan
f. Nomor
: 813.2/02/BID.II/BKD/II/2014
g. Tanggal
: 28 Pebruari 2014
h. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Februari 2014

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 April 2014

Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.
Kuala Pembuang, April 2014
Yang membuat pernyataan,
Kepala Badan Kepegawaian Daerah

H. HARTONO, SH
NIP. 19620203 198703 1 013