Anda di halaman 1dari 3

KOP SKPD

ANAK LAMPIRAN I-h

KEPUTUSAN KEPALA BADAN


KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a

2. N I P

3. Pangkat / Golongan Ruang

4. J a b a t a n

PIMPINAN SKPD
DEFENITIF

dengan ini menyatakan bahwa :


1. N a m a

2. N I P

3. Golongan Ruang

4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :


a. Nama Pejabat yang mengangkat

b. Nomor

c. Tanggal

813. .... /

/ BKD - TUK

SESUAI
DENGAN
PETIKAN
SK

d. Tanggal mulai berlakunya


pengangkatan CPNS

01 Maret 2014

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal di ......................................


( sesuai tertera dalam SK )
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

.,

.......... - .. - 2014

Yang membuat pernyataan


...................................................

.................................................
...............................................
NIP. ................................................

PIMPINAN
SKPD
DEFENITIF

KOP SKPD

ANAK LAMPIRAN I-h

KEPUTUSAN KEPALA BADAN


KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a

2. N I P

3. Pangkat / Golongan Ruang

4. J a b a t a n

dengan ini menyatakan bahwa :


1. N a m a

2. N I P

3. Golongan Ruang

4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :


a. Nama Pejabat yang mengangkat

b. Nomor

c. Tanggal

813. .... /

/ BKD - TUK

d. Tanggal mulai berlakunya


pengangkatan CPNS

01 Maret 2014

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 9 Juni 2014 di ...................................... (unit kerja
sesuai tertera dalam SK)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

, Juni 2014
Yang membuat pernyataan
...................................................

.................................................
...............................................
NIP. ................................................

Anda mungkin juga menyukai