KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Nomor : UM.03.02/1/438/2022 9 Maret 2022

Sifat : BIASA
Lampiran : -
Hal : Pengelolaan Pembayaran Gaji dan Tunjangan
CPNS Kementerian Kesehatan

Yth. Daftar Terlampir

Sehubungan dengan telah selesainya seleksi pengadaan CPNS tahun 2021

dan dalam rangka persiapan pengelolaan pembayaran gaji dan tunjangan CPNS
Kementerian Kesehatan, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Gaji dan tunjangan melekat serta Uang Makan CPNS Kementerian Kesehatan
dialokasikan dan dikelola oleh Biro Umum Sekretariat Jenderal.
2. Tunjangan kinerja/Remunerasi dan Uang Lembur CPNS dialokasikan dan
dibayarkan oleh Unit Kerja masing-masing.
3. Rekening pembayaran gaji menggunakan Rekening BNI yang diakomodir serta
didistribusikan secara kolektif oleh Biro Umum dan Pihak Bank.
4. Persyaratan pembayaran gaji dan tunjangan melekat CPNS antara lain:
a. Fotokopi Surat Keputusan (SK) CPNS dan Lembar Keputusan BKN sebanyak
1 rangkap;
b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) sebanyak 1 rangkap (contoh
format terlampir);
c. Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga
(KP4) sebanyak 1 rangkap (contoh format terlampir);
d. Fotokopi surat nikah, akta kelahiran anak, dan surat keterangan suami/istri
bekerja sesuai KP4 sebanyak 1 Rangkap (jika ada);
e. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 1 rangkap;
f. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) sebanyak 1 rangkap;
g. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) sebanyak 1 rangkap;
h. Data nama Ibu Kandung (untuk kelengkapan pembuatan rekening);
i. Formulir pembukaan Rekening BNI yang telah diisi oleh pegawai (form
terlampir dapat digandakan sesuai kebutuhan).
5. Berkas persyaratan sebagaimana point 4 dapat diinput dan diunggah melalui
https://link.kemkes.go.id/CPNS2021 paling lambat tanggal 21 Maret 2022 (Satker
dapat menginfokan kepada CPNS dan memantau proses pengisian);
6. Selanjutnya mohon dapat menyampaikan surat pengantar dan berkas fisik secara
kolektif kepada Biro Umum paling lambat tanggal 31 Maret 2022;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
7. Informasi dan koordinasi lebih lanjut dapat menghubungi Call Center CPNS 0878-
7811-8432

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala Biro Umum Kemenkes,

dr. Trisa Wahjuni Putri, M.Kes

NIP 196304121989032001

Tembusan:
Para Kepala Satker/UPT pemilik CPNS di Lingkungan Kementerian Kesehatan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Daftar Terlampir
1. Sekretaris Inspektorat Jenderal;
2. Sekretaris Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat;
3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit;
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan;
5. Sekretaris Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan;
6. Sekretaris Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan;
7. Sekretaris Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan;
8. Para Kepala Biro/Kepala Pusat di lingkungan Sekretariat Jenderal
Kementerian Kesehatan.

Plt. Kepala Biro Umum Kemenkes,

dr. Trisa Wahjuni Putri, M.Kes

NIP 196304121989032001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 Anak Lampiran 1-h KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : W11-A…../ /KP.00.3/……./20....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………..
2. NIP : …………………..
3. Pangkat/Gol. Ruang : …………………..
4. Jabatan : …………………..
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : ………………….
2. NIP : …………………..
3. Golongan ruang : ……………………
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat :
b. Nomor : ………………
c. Tanggal : ………………
d. Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil : ………………
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal ………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

…………….., ……………… 20....

Yang membuat pernyataan

………………………
NIP. ………………..
LAMPIRAN 1

SURAT KUASA DAN PERNYATAAAN

PERJANJIAN PENGGUNAAN LAYANAN AUTO KREDIT PEMBAYARAN GAJI CPNS
KEMENTERIAN KESEHATAN
NOMOR : ...... tanggal .........

SURAT KUASA DAN PERNYATAAN

Surat Kuasa dan Pernyataan ini dibuat pada hari ini ............, tanggal ........... di .............. oleh yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Nomor KTP : ......................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ......................................................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, untuk selanjutnya disebut:
“Pemberi Kuasa”
dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa Pemberi Kuasa adalah pemilik rekening dengan data-data sebagai berikut :
Nomor Rekening :.................................................... (Nomor Rekening Pemberi Kuasa)
Atas nama : .............. ...................................................
No. Telepon : .................................................. (Agar dapat diisi)
e-mail : ................................................ . (Jika punya)

(selanjutnya disebut “Rekening Pemberi Kuasa”), yang terdapat pada PT. Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk., selanjutnya disebut “BNI”

2. Bahwa Pemberi Kuasa bermaksud memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama : Biro Umum & Kepegawaian KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Alamat : ..Jalan HR Rasuna Kav X-9 Kuningan Jakarta Selatan
`

selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”, untuk melakukan hal-hal sebagaimana akan disebutkan
di bawah ini.

3. Bahwa antara Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa telah mengadakan kerjasama perihal
.............................................. yang didudukan dalam perjanjian ................................ (Nomor
Kontrak) yang berlaku selama ................. tahun, terhitung sejak tanggal ....................................
s/d tanggal .......................................
4. Bahwa untuk memudahkan mekanisme pembayaran kewajibannya atas kerjasama/perjanjian
dimaksud, Pemberi Kuasa bermaksud memberikan persetujuan kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan hal-hal sebagaimana disebutkan di bawah ini.

maka dengan ini Pemberi Kuasa memberikan persetujuan dan kuasa kepada Penerima Kuasa
khusus untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:

a. Mendaftarkan Rekening Pemberi Kuasa dalam Layanan BNIDirect atas nama Penerima
Kuasa yang ada di BNI dalam layanan autokredit.
b. Melakukan pendebitan sejumlah dana dari Rekening Pemberi Kuasa melalui fitur yang ada
pada Layanan BNIDirect atau sarana lain yang ada pada BNI, yang nominal/jumlah dan
 waktunya ditentukan oleh Penerima Kuasa, untuk selanjutnya dipindahbukukan
(dikreditkan) ke rekening Penerima Kuasa yang terdapat pada BNI.
c. Menyampaikan kepada BNI semua data yang berkaitan dengan pemberian dan
pelaksanaan Surat Kuasa ini (misalnya : bukti identitas diri, copy buku tabungan dsb.).
d. Memerintahkan kepada BNI untuk membantu Penerima Kuasa melaksanakan kuasa yang
diberikan berdasarkan Surat Kuasa ini.

Sehubungan dengan pemberian kuasa tersebut di atas, dengan ini Pemberi Kuasa menyatakan
memberikan persetujuan kepada BNI, termasuk kepada para pegawai-pegawainya yang
melaksanakan isi Surat Kuasa & Pernyataan ini untuk :

1. Memberikan informasi yang diperlukan yang berkaitan dengan Rekening Pemberi Kuasa
dan diperlukan oleh Penerima Kuasa atau pegawai yang ditunjuk untuk melaksanakan
kuasa yang diberikan oleh Pemberi Kuasa berdasarkan Surat Kuasa dan Pernyataan ini.
2. Memberikan akses kepada Penerima Kuasa atas Rekening Pemberi Kuasa dan
karenanya memberikan persetujuan/kewenangan kepada BNI untuk memberikan dan
menyediakan semua data berkaitan dengan Rekening Pemberi Kuasa, yang dapat dibuka,
diketahui dan diperoleh Penerima Kuasa pada saat mengakses Rekening, termasuk
penyerahan data berupa nama, nomor Rekening Pemberi Kuasa maupun jumlah
simpanan/dana pada Rekening, dan karenanya Pemberi Kuasa menyatakan bahwa hal
tersebut bukanlah merupakan pelanggaran atas ketentuan rahasia bank sebagaimana
diatur dalam Undang-Undang Nomor 10 tahun 1998, tentang Perbankan, berikut segenap
peraturan pelaksanaannya.
3. Melakukan Pemblokiran rekening penerima Gaji, apabila Penerima Kuasa (Biro Umum
Kepegawaian ) melakukan kesalahan dalam proses pentransferan Pembayaran Gaj.
4. Melakukan pendebitan atas Rekening Pemberi Kuasa untuk keperluan pembayaran biaya
yang timbul sehubungan pelaksanaan transaksi pendebetan sebagaimana dimaksud pada
Surat Kuasa & Pernyataan ini, sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada BNI.
5. Menjamin serta membebaskan BNI dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim
apapun serta dari pihak manapun, termasuk Pemberi Kuasa sendiri, serta dari segala
kerugian dan resiko yang mungkin timbul di kemudian hari sehubungan dengan
pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa dan
Pernyataan ini.

Surat Kuasa dan Pernyataan ini tunduk pada Syarat dan Ketentuan Umum Pembukaan dan
Penutupan rekening dan ketentuan-ketentuan lain yang berkaitan dengan pelaksanaan dari surat
kuasa ini, yang berlaku pada BNI.

Surat Kuasa dan Pernyataan ini akan berlaku sejak tanggal diterimanya Surat Kuasa dan Pernyataan ini oleh BNI. Su
atau dicabut kembali, dan oleh karenanya tidak akan berakhir atau dihapus karena sebab apapun, termasuk sebab
dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Pencabutan Surat Kuasa dan Pernyataan ini harus dilakukan secara
yang sah secara hukum) melalui Penerima Kuasa dan diterima oleh BNI selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sebelu
dikehendaki oleh Pemberi Kuasa (atau ahli waris yang sah secara hukum).

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(.............................................) (.................................)