PERHATIAN:

1. FPK diajukan per jenis pelayanan (Persalinan/ KB/ ANC/ PNC/ Ambulan/ Pra Rujukan/
Rawat Inap).
2. Berkas pendukung discan sesuai dengan urutan di lampiran ini.
3. Setiap pengentrian ANC, minggu kehamilan dientri sesuai dg hitungan di KIA (dari HPHT)
bukan asal dientri sesuai dg ANC keberapa.
4. Untuk pelayanan ANC dan PNC, pada buku KIA harus diisi lengkap hasil pemeriksaan,
tanggal pelayanan, nama dan paraf dokter/bidan serta tempat pelayanan.
5. Untuk pelayanan persalinan:
a. Pelayanan di Puskesmas/Klinik Pratama yang bisa melayani persalinan:
- Dilayani oleh 3 (tiga) orang tenaga medis, terdiri dari minimal 1 (satu) orang dokter,
2 (dua) tenaga medis lain (bidan/perawat) dimana SIP semua tenaga medis harus di
FKTP tersebut dan aktif.
- Dilayani oleh 2 (dua) orang tenaga medis, terdiri dari minimal 1 (satu) bidan, 1 (satu)
tenaga medis lainnya (bidan/perawat) dimana SIP semua tenaga medis harus di
FKTP tersebut dan aktif.
b. Pelayanan di Bidan Jejaring:
- Dilayani oleh 2 (dua) orang tenaga medis, terdiri dari minimal 1 (satu) bidan jejaring
tersebut, 1 (satu) tenaga medis lainnya (bidan/perawat) dimana SIP semua tenaga
medis harus beralamat di BPM/BPS tersebut dan aktif.
c. Semua data tenaga medis sudah harus diinput di aplikasi HFIS.
d. Pastikan Partograf, Surat Keterangan Lahir diisi lengkap, ditandatangani dan distempel
oleh tenaga medis yg sama, dan semua nama tenaga medis harus tercantum pada
berkas-berkas tersebut.
6. Nama tenaga medis di berkas-berkas pengajuan harus sama dengan yang dientri.
7. Agar FKTP selalu minta No Hp peserta/keluarga peserta dan mengentrikannya ke aplikasi
Pcare.
8. Kadaluarsa klaim dihitung 6 bulan dari tanggal pelayanan sesuai dengan PerPres
82/2018 dan serah terima klaim dilengkapi dengan Berita Acara
Contoh : BA serah terima klaim = 01 September 2022 maka klaim sebelum 01 Maret 2023
sudah tidak bisa diajukan dan dibayarkan
 SYARAT KELENGKAPAN BERKAS KLAIM NON KAPITASI
1. Klaim persalinan
a. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis:
berkas asli
b. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien :
berkas asli
c. Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asli
d. Partograf (Harus mencantumkan Nama, Tanda tangan dan stempel semua tenaga
medis yang melayani): berkas asli
e. Surat Keterangan Lahir/SKL (Harus mencantumkan Nama, Tanda tangan dan stempel
semua tenaga medis yang melayani) : berkas asli

2. Klaim KB
a. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis:
berkas asli
b. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien :
berkas asli
c. Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asli
d. Foto kartu KB asli peserta yang sudah diisi lengkap (hasil pemeriksaan, tgl pelayanan,
nama dan paraf pemeriksa)

3. Klaim Pra Rujukan

a. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis:
berkas asli
b. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien :
berkas asli
c. Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asli
d. Fotocopy rujukan dan ttd penerima rujukan (boleh dari foto lembaran rujukan di buku
KIA)

4. Klaim Ambulance
a. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis:
berkas asli
b. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien :
berkas asli
c. Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asli
d. Rujukan dan surat tugas : berkas asli
e. Stempel dan TTD penerima rujukan : berkas asli
f. Perhitungan biaya sesuai dengan KM yang telah ditentukan oleh Pemda masing-masing
g. Rujukan ambulan cukup rujukan manual saja bukan luaran aplikasi PCare
h. Pada lembar rujukan tuliskan jam merujuk dan jam sampai ditempat rujukan
5. Klaim RITP
a. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis:
berkas asli
b. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien :
berkas asli
c. Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asli
d. SOAP pada aplikasi WAJIB diisi, jika ada kendala pada proses simpan maka lampirkan
screenshoot SOAP yang telah dientry di aplikasi pcare sebagai bukti (terlihat nama
pasien dan bagian SOAP)
e. Surat perintah rawat inap dari IGD
f. Catatan Pekembangan Pasien Terintegrasi di FKTP yang diisi oleh dokter dan tenaga
medis lainnya (disini juga tertera jam masuk dan jam pulang pasien)

6. Klaim ANC dan PNC

a. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis:
berkas asli
b. Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien :
berkas asli
c. Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asli
d. Foto lembaran KIA asli peserta (bagian ANC dan PNC)
e. Untuk klaim ANC dengan pemeriksaan USG, harus melengkapi foto hasil
pemeriksaan USG (menampilkan hasil pemeriksaan, tanggal pelayanan, nama pasien,
nama pemeriksa)
f. SBP, SPP dan FKPP dientry dan dicetak per kunjungan serta ditandatangani
g. Tanggal pelayanan di KIA tidak boleh ditipe-x/dicoret/diganti
Checklist Kelengkapan Berkas Klaim Non Kapitasi
Tanggal Terima Berkas :

No Lampiran Checklist FKTP Checklist BPJS Kes

Surat Pengajuan Klaim berisikan jumlah
kasus dan biaya yang sesuai dengan
1
FPK serta no rekening FKTP/Bidan
Jejaring (rangkap 3)

Surat Pertanggungjawaban Mutlak

2
bermaterai Rp 10.000 (rangkap 1)

Lembar Bukti serah terima klaim

3
(rangkap 3)

4 Lembar FPK luaran Aplikasi Pcare

Kwitansi BPJS Kesehatan yang di ttd

5
dan stempel

6 Berkas pendukung klaim

1. Format Surat Pengajuan Klaim

KOP SURAT FKTP/DINAS KESEHATAN

Nomor : ………………………, …………2023
Lampiran :
Hal : Pengajuan Klaim Non Kapitasi
Bulan Pelayanan ………….

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi

di
Bukittinggi

Bersama ini kami ajukan klaim non kapitasi ……………………….. *bulan pelayanan
………………………. 2023 dengan rincian sebagai berikut:

Jenis
No. Bulan Pelayanan No FPK Kasus Biaya Ket
Pelayanan
1. Ambulan …… 2023 P………. Rp. ……..

2 RITP ……. 2023 P….…… Rp. ……..

Maternal
3 ……. 2023 P….……. Rp. ……..
Neonatal
TOTAL Rp. ………

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

………….., ……….. 2023

Pimpinan FKTP

(………………….)

*Nama FKTP
2. Format Surat Pertanggungjawaban Mutlak

KOP SURAT FKTP

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : (NOMOR SURAT FKTP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan dengan lengkap dan benar serta siap di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pertanggungjawaban ini dibuat dengan sebenarnya.

………….., ……….. 2023

Pimpinan FKTP

Materai
10.000

(………………….)
3. Format Lembar Bukti Serah Terima Klaim

LEMBAR BUKTI
SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

Pada hari ini, .............. tanggal ............................... bulan ............................. Tahun

.......................................... (.....................................), kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : .............................
Jabatan : Staf BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : .............................
Nama FKTP : …………………...
Jabatan : .............................
No Telp : .............................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini Pihak kedua menyerahkan klaim non kapitasi, dengan rincian klaim antara lain :

No Bulan Pelayanan Nomor FPK Jumlah Kasus Total Biaya

1
2

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Bukittinggi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan FKTP bersedia menerima
penyelisihan jika ditemukan ketidaksesuian yang mengacu kepada ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara klaim pelayanan kesehatan FKTP....................................... ini dibuat dan
ditandatangani bersama untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………………. ………………………….