KELENGKAPAN BERKAS KLAIM RAWT INAP

FKTP
KELENGKAPAN ADMINISTRASI UMUM :

1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) Luaran Aplikasi Pcare yang ditandatangani

oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang berwenang dan di Cap FKTP
2. Rekapitulasi pelayanan
3. Kuitansi Asli bermaterai untuk nilai klaim > 5 Juta Rupiah
4. Surat tanggung Jawab mutlak Bermaterai untuk nilai klaim > 5 juta yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang berwenang dan di
Cap FKTP
5. Surat Pernyataan tidak ada klaim susulan yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKTP atau pejabat lain yang berwenang dan di Cap FKTP

KELENGKAPAN ADMINISTRASI KHUSUS :

1. FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) yang ditandatangani oleh

penanggung jawab klaim (Luaran Aplikasi Pcare)
2. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) WAJIB ditandatangani oleh
Peserta/Pasien/ Keluarga Pasien (Luaran Aplikasi Pcare / Manual)
3. Salinan Partograf yang ditandatangani oleh TIM Penolong Persalinan pada
bagian bawah lembaran Partograf
4. Salinan Surat Keterangan Lahir pada buku KIA yang ditandatangani oleh
penolong persalinan dan di cap FKTP
5. Asuhan Kebidanan/Resume medis penatalaksanaan persalinan yang
ditandatangani oleh TIM penolong persalinan

Catatan :

1. Berkas Klaim dikumpulkan Secara Kolektif setiap bulan dan diajukan paling
lambat setiap tanggal 10 bulan berjalan untuk pelayanan bulan sebelumnya
(N-1)
2. Berkas klaim disusun berurutan berdasarkan tanggal Pelayanan atau tanggal
masuk pasien di FKTP
3. Kelengkapan berkas klaim perorangan disusun berurutan sesuai urutan
kelengkapan adminsitrasi khusus yaitu lembar paling depan adalah FKPP
dilanjutkan seterusnya.
4. Setiap berkas klaim untuk dapat dicek dan di apstikan kembali kelengkapan
pengisian baik resume, tanggal dan jam pelayanan serta tandatangan untuk
setiiap berkas yang tertera ttd
 (KOP SURAT FKTP)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

............................, ...........................
Yang bertanda tangan

MATERAI
10.000

........................................................
NIP
 (KOP SURAT FKTP)

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada klaim susulan Persalinan bulan pelayanan
……………. Tahun …….
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

................ , .... ..................... 20

Pimpinan FKTP
Puskesmas ......................

...........................................
Nip.
CONTOH FKPP LUARAN PCARE
CONTOH SPP LUARAN PCARE
CONTOH LEMBAR SURAT KETERANGAN LAHIR KIA
 RESUME MEDIS
NAMA PASIEN :
TB :
BB :
TANDA TANGAN
TANGGAL/WAKTU KONDISI/KELUHAN PELAYANAN DAN TERAPI DOKTER PASIEN
PASIEN YANG DIBERIKAN

Senin Pemeriksaan Fisik

Pukul 06.000…. TTV
S:
O:
A:
P:

TIM PENOLONG PERSALINAN

DOKTER BIDAN BIDAN / PERAWAT

(Nama, TTD dan Stempel) (Nama, TTD dan Stempel) (Nama, TTD)