KELENGKAPAN BERKAS KLAIM ANC

FKTP
KELENGKAPAN ADMINISTRASI UMUM :

1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) Luaran Aplikasi Pcare yang ditandatangani

oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang berwenang dan di Cap FKTP
2. Rekapitulasi pelayanan
3. Kuitansi Asli bermaterai untuk nilai klaim > 5 Juta Rupiah
4. Surat tanggung Jawab mutlak Bermaterai untuk nilai klaim > 5 juta yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang berwenang dan di
Cap FKTP
5. Surat Pernyataan tidak ada klaim susulan yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKTP atau pejabat lain yang berwenang dan di Cap FKTP

KELENGKAPAN ADMINISTRASI KHUSUS :

1. FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) yang ditandatangani oleh

penanggung jawab klaim (Luaran Aplikasi Pcare)
2. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) WAJIB ditandatangani oleh
Peserta/Pasien/ Keluarga Pasien (Luaran Aplikasi Pcare / Manual)
3. Salinan lembar identitas pada Buku KIA
4. Salinan Lembar Pernyataan Ibu/Keluarga tentang Pelayanan kesehatan ibu
yang sdh diterima pada buku KIA
5. Salinan Lembar Pelayanan Pemeriksaan Dokter untuk ANC 1 dengan USG
dan ANC 5 dengan USG
6. Salinan Lembar ringkasan pemeriksaan Pelayanan kesehatan dokter untuk
Pemeriksaan ANC yang dilakukan oleh dokter
7. Asli atau Copy Foto hasil pemeriksaan USG untuk ANC 1 dan ANC 5

Catatan :

1. Tanggal kwitansi, surat penyataan dan surat pertanggungjawaban muthlak

mengikuti / sama dengan tanggal di FPK
2. Berkas Klaim dikumpulkan Secara Kolektif setiap bulan dan diajukan paling
lambat setiap tanggal 10 bulan berjalan untuk pelayanan bulan sebelumnya
(N-1)
3. Berkas klaim disusun berurutan berdasarkan Susunan Nama Peserta di FPK
4. Kelengkapan berkas klaim perorangan disusun berurutan sesuai urutan
kelengkapan adminsitrasi khusus yaitu lembar paling depan adalah FKPP
dilanjutkan seterusnya.
5. Setiap berkas klaim untuk dapat dicek dan di pastikan kembali kelengkapan
pengisian baik resume, tanggal dan jam pelayanan serta tanda tangan untuk
setiap berkas yang tertera ttd, ( cap FKTP menyesuaikan untuk ttd Pimpinan
FKTP, dokter dan bidan penolong di surat ket.lahir )
 (KOP SURAT FKTP)

LAMPIRAN

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

TGL. MASUK : tanggal

FPK

NO. REG. : ISI NO

FPK SAJA
KLAIM MASUK

Kolekti : UPT Puskesmas

JENIS PENAGIHAN : f NAMA PPK Bahodopi
JENIS PELAYANAN : ANC KODE PPK/BU : 20081602
NAMA PENGAJU : BLN/THN PELAY. : Februari 2023

DIAJUKAN (Diisi Pengaju Klaim)

No.
BULAN Jenis Pelayanan Kasus Hari Biaya

1 Februar ANC 5 Kasus 5 Hari Rp. 1.760.000

i 2023

J U M L A H Rp. 1.760.000

Bahodopi, 08 Maret 2023

Kepala Puskesmas

(Nama Lengkap dan TTD Beserta Stempel)

 (KOP SURAT FKTP)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bahodopi, 08 Maret 2023

Yang bertanda tangan

MATERAI
10.000

NAMA PIMPINAN FKTP

NIP
 (KOP SURAT FKTP)

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada klaim susulan ANC bulan pelayanan
Februari Tahun 2023
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bahodopi , 08 Maret 2023

Pimpinan FKTP
Puskesmas/Klinik

...........................................
Nip.
CONTOH FORMAT KWITANSI

NO :
TELAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN
UANG SEJUMLAH : #SATU JUTA TUJUH RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH#
UNTUK PEMBAYARAN : PENGAJUAN KLAIM ANC BULAN PELAYANAN FEBRUARI 2023 DI
UPT PUSKESMAS BAHODOPI

BAHODOPI, 08 MARET 2023

YANG MENERIMA

NAMA PIMPINAN FKTP

Rp. 1.760.000
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit /
BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

Bahodopi, 08 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Nama dan TTD peserta/ jika anak2 ttd orang tua)

Peserta
CONTOH FKPP LUARAN PCARE
CONTOH SPP LUARAN PCARE
CONTOH LEMBAR IDENTITAS PADA BUKU KIA
CONTOH LEMBAR PERNYATAAN IBU /KELUARGA TENTANG PELAYANAN
KESEHATAN YANG SUDAH DITERIMA
CONTOH LEMBAR PELAYANAN DOKTER UNTUK ANC 1 DENGAN USG
CONTOH LEMBAR PELAYANAN DOKTER UNTUK ANC 5 DENGAN USG
CONTOH RINGKASAN PELAYANAN ANC OLEH DOKTER