Hal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Lampung Utara
di
Kotabumi Dengan

hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : NABILA MUJAHIDAH
No. KTP : 1803075607970003
Alamat : JL. KARDI NO.160 RT.01/RW.03, BANDAR KAGUNGAN RAYA,
ABUNG SELATAN, LAMPUNG UTARA
Telepon : 0813-2747-3055
NPWP : 412662629326000
No. SIPA : SEDANG DALAM PROSES
No. STRA : 19970716/STRA-UA/2020/267055
Masa berlaku STRA sampai : 16 JULI 2025

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada :

Nama Apotek : APOTEK MUTIARA

Modal Apotek : Rp. 200.000.000,-
Alamat Apotek : JL.ALAMSYAH RPN NO.50 RT.01/RW.01, KELAPA TUJUH,
KOTABUMI SELATAN, LAMPUNG UTARA
Telepon : 0724-32292754/ 085840669618
Alamat Email : labmutiara@gmail.com
Desa / Kelurahan : KELAPA TUJUH
Kecamatan : KOTABUMI SELATAN
Kabupaten : LAMPUNG UTARA

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Apoteker Pengelola Apotik masing-masing rangkap 2 (dua);
2. Fotocopy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) dan Surat Izin Praktik Tenaga Teknik
Kefarmasian (SIPTTK) ;
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) dan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknik
Kefarmasian (STRTTK) ;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
5. Fotocopy NPWP Apoteker dan Pemilik Sarana;
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
 7. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Nomor Induk Berusaha (NIB);
8. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL);
9. Surat pernyataan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/ sewa/kontrak;.
10. Denah lokasi dan denah bangunan;
11. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat;
12. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
13. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dan Pemilik Sarana Apotek;
14. Surat Pernyataan Tidak Sebagai Pekerja atau Apoteker Di Tempat Lain (bermaterai 10.000);
15. Surat Pernyataan Tidak Melanggar Perundang-undangan dibidang obat-obatan (bermaterai
10.000,-);
16. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Asisten Apoteker (bermaterai 10.000,-);
17. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Kerja Apotek (bermaterai 10.000,-);
18. Surat Pernyataan Sebagai Apoteker Penanggungjawab (bermaterai 10.000,-);
19. Surat Pernyataan Pemilik Sarana (bermaterai 10.000,-);
20. Daftar Tenaga Kerja Apotek; (distempel/cap)
21. Daftar prasarana, sarana dan peralatan perlengkapan apotek; (distempel/cap)
22. Surat Rekomendasi Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia (IAI);
23. Tanda Bukti Lunas PBB;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kotabumi, 5 April 2022

Pemohon,

Materai 10.000

( NABILA MUJAHIDAH )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI PEKERJA ATAU APOTEKER DI APOTEK LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NABILA MUJAHIDAH

Tempat, Tanggal Lahir : KOTABUMI, 16 JULI 1997
Nomor KTP : 1803075607970003
NPWP :4 1 2 6 6 2 6 2 9 3 2 6 0 0 0
Alamat : JL. KARDI NO.160 RT.01/RW.03, BANDAR KAGUNGAN RAYA,
ABUNG SELATAN, LAMPUNG UTARA
Nomor SIK : SEDANG DALAM PROSES

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain dan
tidak sebagai Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

Kotabumi,5 APRIL 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(NABILA MUJAHIDAH)
 SURAT PERNYATAAN
PEMILIK SARANA TIDAK MELANGGAR PERATURAN PERUNDANG -
UNDANGAN DIBIDANG OBAT-OBATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JOHN KENEDY

Tempat, Tanggal Lahir : PALEMBANG, 16 MEI 1963
Umur : 59 TAHUN
Nomor KTP : 1803101605630002
NPWP : 889955308326000
Alamat : JL. HJ MUKMIN, GG DURIAN, NO.43 RT 07/RW 01, KELAPA TUJUH,
KOTABUMI SELATAN, LAMPUNG UTARA, LAMPUNG

Dengan ini menyatakan, dengan sebenarnya bahwa saya tidak melanggar Peraturan Perundang-
undangan dibidang obat dalam permohonan izin Apotek MUTIARA yang saya dirikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

Kotabumi, 5 April 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( JOHN KENEDY )
 SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI TENAGA ASISTEN APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
NPWP :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor Ijazah/SIK :
Pendidikan :

Dengan ini saya menyatakan kesanggupan bekerja sebagai tenaga Asisten Apoteker pada Apotek
…………………………… yang terletak di jalan………………………………………..
……………………………………………………………., dan bersedia tunduk pada Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

Kotabumi,..................................2021
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( ………………………… )
 Apotek Mutiara
Jl.Alamsyah Rpn No.50 Rt.01/Rw.01, Kelapa Tujuh, Kotabumi Selatan, Lampung Utara

Daftar Tenaga Kerja Apotek MUTIARA

1 Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
NPWP :
Alamat :
Pendidikan :
Jabatan :

2 Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
NPWP :
Alamat :
Pendidikan :
Jabatan :

3 Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
NPWP :
Alamat :
Pendidikan :
Jabatan :

4 Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
NPWP :
Alamat :
Pendidikan :
Jabatan :

5 Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
NPWP :
Alamat :
Pendidikan :
Jabatan :

Kotabumi,.................................2022
Pimpinan/Penanggung Jawab

CAP
( JOHN KENEDY )
 Daftar Prasarana, Sarana Dan Peralatan Perlengkapan Apotek Mutiara

Nama
No. Jumlah Harga Satuan
Peralatan,Prasarana, sarana
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kotabumi, 2022
Pimpinan/Penanggung jawab,

CAP

(…………………………)
 SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI TENAGA KERJA APOTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
NPWP :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor Ijazah/SIK :
Pendidikan :

Dengan ini saya menyatakan kesanggupan bekerja sebagai tenaga Kerja Apotek pada Apotek
…………………………… yang terletak di jalan………………………………………..
……………………………………………………………., dan bersedia tunduk pada Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

Kotabumi,..................................2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( ………………………… )
 SURAT PERNYATAAN
APOTEKER PENANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NABILA MUJAHIDAH

Tempat, Tanggal Lahir : KOTABUMI, 16 JULI 1997
Nomor KTP : 1803075607970003
NPWP :4 1 2 6 6 2 6 2 9 3 2 6 0 0 0
Alamat : JL. KARDI NO.160 RT.01/RW.03, BANDAR KAGUNGAN RAYA,
ABUNG SELATAN, LAMPUNG UTARA
Umur : 24 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Nomor Ijazah/SIK : 012/XXXVIII/Apt/X/2020
Pendidikan : SI FARMASI-APOTEKER

Dengan ini saya menyatakan kesanggupan bekerja sebagai Apoteker penanggungjawab pada
APOTEK MUTIARA yang beralamat di : JL.ALAMSYAH RPN NO.50 RT.01/RW.01, KELAPA
TUJUH, KOTABUMI SELATAN, LAMPUNG UTARA
, dan bersedia tunduk pada Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

Kotabumi, 5 APRIL 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(NABILA MUJAHIDAH)
 SURAT PERNYATAAN
PEMILIK SARANA

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JOHN KENEDY

Tempat, Tanggal Lahir : PALEMBANG, 16 MEI 1963

Jabatan : PEMILIK SARANA APOTEK

Nomor KTP : 1803101605630002

NPWP : 889955308326000

Nama Usaha : APOTEK MUTIARA

Alamat Usaha : JL.ALAMSYAH RPN NO.50 RT.01/RW.01, KELAPA TUJUH,

KOTABUMI SELATAN, LAMPUNG UTARA

Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya tanpa ada paksaan pihak manapun dan saya bersedia
memenuhi kesanggupan untuk komitmen saya selaku pemilik sarana dengan antara lain :
1. Kesanggupan untuk memenuhi saran – saran yang ada dalam Rekapan Telaah Staf Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Utara.
2. Semua pernyataan atau dokumen-dokumen yang saya buat ini adalah benar Apabila
dikemudian hari ternyata terdapat permasalahan kami bersedia mempertanggungjawabkan sesuai
peraturan hukum dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi, 5 APRIL 2022

Pimpinan/Penanggungjawab,

Materai Rp.10.000
( JOHN KENEDY )