Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Ijin Apotek (SIA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga
Kabupaten Bondowoso
di
Bondowoso

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
No. KTP :
Alamat :
Telepon :
NPWP :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada:
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Telepon :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Dengan menggunakan sarana
Nama Pemilik Sarana :
Alamat :
NPWP :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan tertulis bermaterai 10.000
2. Foto copy KTP Pemilik Sarana Apotik dan Penanggung Jawab Apotik
3. Foto copy STRA Apoteker yang masih berlaku
4. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus
5. Foto copy STTTK yang masih berlaku
6. Surat ijin dari atasan bagi Apoteker yang berstatus Pegawai Negeri
7. Alamat dan Denah Lokasi dan bangunan
8. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
9. Daftar terperinci peralatan perlengkapan apotek yang dipakai
10. Surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA
di apotek lain
11. Salinan/foto copy akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA
12. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
13. Salinan/foto copy Sertifikat Kompetensi Apoteker (SKA) yang berlaku
14. Rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia cabang setempat
15. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan atau pejabat yang ditunjuk

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Bondowoso, ..........................20...

Materai
10.000

(Kristine Dwi Puspitasari, S. Farm., Apt)