PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 57 Banyuwangi Telphon/Fax : (0333) 412343
website : www.dpmptspbwi banyuwangikab.go.id email : dpmptspbwibwi@banyuwangikab.go.id

LEMBAR PENERIMAAN BERKAS

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
Baru Perpanjangan

PERMOHONAN DARI : DITERIMA :

TANGGAL
NAMA PERUSAHAAN : TANGGAL SURAT :
LOKASI : Lingk/Jln/Dsn. NO. REGISTRASI :
Desa/Kelr
RT RW
Kec. NO. AGENDA SI :
NOMOR TELPHON :
CATATAN : map biru

LAMPIRAN PERSYARATAN Ada Tdk Tdk Keterangan

Perlu
1. Formulir Permohonan
2. Fotokopi KTP berlaku
3. Fotokopi STR berlaku dilegalisir
KFN
4. Fotokopi Ijazah legalisir
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari
dokter yang ber-Surat Izin Praktik
6. Surat Keterangan Kerja dari
pimpinan fasilitas pelayanan
kefarmasian
7. Surat Persetujuan Tempat Praktik
Apabila Praktik ditempat ke 2&3
Pertama
8. Pas foto 4 x 6 berwarna
(3 lembar)
9. Rekomendasi dari Dinas
Kesehatan
10. Rekomendasi dari organisasi
profesi (IAI)
11. SIPA Lama Khusus perpanjangan
Berkas Diterima Berkas Ditolak

Petugas Penerima/Pemeriksa,
 FORMULIR PERMOHONAN No. Formulir 17
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) Perubahan Ke 0/Jan 2016
--------------------------------------------------------- Klasifikasi Baru/DU
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik

Banyuwangi,

Kepada,
Yth. Plt. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

di-
BANYUWANGI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek :
Jenis Kelamin :

Berdasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Surat Izin Praktik
Apoteker dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) *Baru/Perpanjangan.
Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi KTP berlaku
2. Fotokopi STR berlaku dilegalisir KFN
3. Fotokopi Ijazah
4. Surat Keterangan Kerja
5. Surat Persetujuan dari Tempat praktik Pertama
6. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang ber-Surat Izin Praktik (SIP)
7. Pas foto 4 x 6 berwarna (3 lembar)
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
9. Rekomendasi dari organisasi profesi (IAI)
10. SIPA Lama.
Demikian Surat Permohonan ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
data dan informasi tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia dicabut izin yang telah
diterbitkan dan atau dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Banyuwangi, ............................ 20......

Pemohon

Materai & Ttd

.............................................