FORMULIR PERMOHONAN No.

Formulir 17
IZIN KERJA/PRAKTEK BIDAN Perubahan Ke 0/Jan 2016
--------------------------------------------------------- Klasifikasi Baru/DU
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik

Banyuwangi,

Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kab. Banyuwangi
di-
BANYUWANGI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek :
Jenis Kelamin :
Berdasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan
permohonan Surat Izin Kerja / Praktek Bidan (SIKB/SIPB) *Baru /Daftar Ulang.
Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Formulir Permohonan
2. Fotokopi KTP berlaku
3. Fotokopi STR berlaku dilegalisir
4. Fotokopi Ijazah Bidan dilegalisir
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang ber-Surat Izin Praktik (SIP)
6. Fotokopi IMB tempat kerja / praktek bidan sesuai Denah Minimal Bangunan
7. Pas foto 3 x 4 berwarna (3 lembar)
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
9. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI)
10. Sertifikat APN
11. SPPL
12. SIKB/SIPB Lama.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Banyuwangi, ............................ 20......

Pemohon
Materai
6000

..............................................

SIPB - Page 1 of 2
 FORMULIR PERMOHONAN No. Formulir 17
IZIN KERJA/PRAKTEK BIDAN Perubahan Ke 0/Jan 2016
--------------------------------------------------------- Klasifikasi Baru/DU
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik

Berdasarkan Lampiran Permenkes

Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010
Tanggal : 4 Oktober 2010

PERSYARATAN MINIMAL BANGUNAN

KERJA/PRAKTEK BIDAN

1. Ruang Tunggu.

2. Ruang Pemeriksaan.

3. Ruang Persalinan.

4. Ruang Rawat Inap.

5. WC/Kamar Mandi.

6. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

7. Papan Nama.

SIPB - Page 2 of 2