DINAS PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU

KOTA BALIKPAPAN
NAMA PEMOHON :
NO. TELP / HP :
NAMA PERUSAHAAN :
JENIS PERMOHONAN :  Baru  Perubahan  Perpanjangan
PERSYARATAN IZIN APOTEK
IZIN BARU/PERPANJANGAN PERGANTIAN APOTEKER
1 Surat permohonan baru/perpanjangan (*) SC & HC 1 Fotokopi E-KTP ¨
2 FC STRA & SIPA SC & HC 2 FC NPWP Apoteker ¨
3 Fc. E-KTP SC & HC 3 Peta lokasi dan denah bangunan ¨
4 FC NPWP Apoteker SC & HC 4 Laporan pengalihan tanggungjawab pelayanan Kefarmasian (Form
5 Peta Lokasi dan Denah Bangunan SC & HC 7 PMK no.9/2017) dengan lampiran daftar stok obat-obatan keras
terntentu dan obat over the counter (OTC) serta Daftar barang ¨
6 Daftar Prasarana, Saran & Peralatan SC & HC
7 inventaris Apotek
SIA asli (utk Perpanjangan) SC & HC
8 REKOMENDASI DKK 5 Daftar Prasarana, saran dan peralatan ¨
6 SIA asli ¨
7 surat permohonan pengunduran diri ¨
8 apoteker lama
SIPA asli apoteker lama
9 Foto 4x6 2 lembar
10 REKOMENDASI DKK

KETERANGAN : HC : HARDCOPY (BERKAS HARUS DIKIRIM KE DPMPT)

SC : SOFTCOPY (BERKAS DIKIRIM VIA EMAIL pu2dpmpt.dkk@gmail.com)
: DIPROSES OLEH DPMPT
Nomor :................................................. Balikpapan, ...................................
Lampiran :.................................................
Perihal : Permohonan Izin Apotek Kepada Yth.
Kepala DPMPT Kota Balikpapan
Di –
Balikpapan

Dengan hormat,
Bersama ini Kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA),
dengan data sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama Pemohon : ................................................................................................(*)
No. Surat Izin Kerja / SP : ................................................................................................(*)
No. Kartu Tanda Penduduk : ................................................................................................(*)
Alamat : ................................................................................................(*)
Pekerjaan Sekarang : ................................................................................................(*)
No. Pokok Wajib Pajak : ................................................................................................(*)
2. Apotek : ................................................................................................(*)
Nama Apotek : ................................................................................................(*)
Alamat : ................................................................................................(*)
No. Telp : ................................................................................................(*)
Kecamatan : ................................................................................................(*)
3. Dengan Menggunakan Sarana Milik sendiri / Milik Pihak Lain
Nama Pemilik Sarana : ................................................................................................(*)
No. Pokok Wajib Pajak : ................................................................................................(*)

Bersama permohonan ini kami lampirkan : (**)

1 Pas Foto Ukuran 3 X 4 dan 4 x 6 (1 lembar)
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) Pemohon
3 Fotokopi NPWP Apoteker
4 Fotokopi STRA dengan menunjukan STRA Asli
5 Fotokopi Peta Lokasi dan Denah Bangunan
6 Daftar Prasarana, Sarana Dan Peralatan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Balikpapan, ...................................
Pemohon

___________________________

Ket :
(*) diisi dengan huruf besar oleh pemohon
(**) diisi oleh petugas
Map berwarna bebas