P‘

Perihal : Permohonan Surat Izin Apotek

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP Kab.Luwu
Di
Belopa

Berdasarkan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin dengan data – data
sebagai berikut :
1. Nama Pemohon :
Tempat / Tanggal Lahir :
No. Hp :
Alamat :
Desa/Kel. :
Kecamatan :
Nama Apotek :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
2. Dengan menggunakan Sarana
Nama Pemilik Sarana :
Alamat :

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Foto Copy E-KTP (pemilik dan penanggung jawab);
2. Foto Copy Bukti Pembayaran (STSPBB) Tahun Berjalan;
3. Foto Copy Izin Usaha;
4. Foto Copy ijazah dari Konsil Kedokteran yang telah disahkan.
5. Foto Copy SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker);
6. Surat Pernyataan dari penanggung jawab Klinik (Bermaterai 6000);
7. Pas Photo Ukuran 3x4 masing-masing 3 lembar;
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;
9. Daftar Ketenagaan Medis, Paramedis dan Non Medis Apotek;
10. Rekomendasi dari dinas terkait;
11. Foto Copy STRA;
12. Denah Bangunan;
13. Daftar Sarana dan Prasarana;
14. Berita Acara Pemeriksaan.
15. Email dan Password
16. Map Warna Biru
Demikian permohonan kami ini, atas perhatian dan petunjuk Bapak/Ibu, kami
sampaikan terima kasih
Belopa, …………………2022
Pemohon,

(………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS PENANAMAN MODAL & PTSP
Jln. Opu Daeng Risaju No.1, Telp. 0471 (3314115) Kode Pos 91994
BELOPA

BERITA ACARA
Nomor : /BA-PEMERIKSAAN / /2022

Yang Bertanda Tangan dibawah Ini :

Nama :
Jabatan :

Selanjutnya disebut sebagai Pemeriksa berkas Administrasi :

Nama :
Jabatan : :
Selanjutnya disebut sebagai Tim Teknis / Pengkaji Teknis:

Dengan Ini Menerangkan bahwa :

Pada Hari ini ……………… Tanggal ………… Bulan ……………… Tahun 2022, Telah
menerima berkas Permohonan Izin/Rekomendasi*) ………………………….
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
dan setelah mempertimbangkan aspek - aspek utama, persyaratan teknis serta kajian
teknis dalam proses penerbitan Perizinan/Rekomendasi, maka dengan ini menyatakan
bahwa permohonan perizinan dimaksud (Dapat/Tidak Dapat) dilanjutkan ke tahap
selanjutnya dengan alasan :

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………….

………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan untuk
proses penerbitan izin.

Belopa,..………………………. 2022

Tim Teknis, Korektor,

Diketahui Oleh :
Kabid. Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan,

____________________