Lampiran. PO.005/PP.

IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Industri Farmasi & Pedagang Besar Farmasi
Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin kerja dengan data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat, Tgl lahir - -
Alamat
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d - -
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d - -
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Jenis Sarana Industri Obat Industri Obat Tradisonal Industri Kosmetika Pedagang Besar Farmasi
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain
7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan perusahaan.
8. Surat perjanjian kerja antara Pimpinan perusahaan dan apoteker bermaterai cukup
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan

1
 ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
10. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)
11. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

…………………………………………., …………………..
(nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,

……………………………………………………………

lembar pertama untuk pengurus

2
 TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)
Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama ……………………………………………………
dengan lampiran sebagai berikut : Ada Tidak ada
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana
kefarmasian lain
7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan perusahaan.
8. Surat perjanjian kerja antara Pimpinan perusahaan dan apoteker bermaterai cukup
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar propinsi setempat)
10. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan
ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon
yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)
11. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker
Penanggung Jawab)

…………………………………………., …………………..

Petugas,

……………………………………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

lembar kedua untuk pemohon