CEK LIST PERMOHONAN PERGANTIAN APOTEKER

Nama Apotik : Apotek Kanigoro Sehat

Alamat lama : Jl. Manukwari No. 20 Kanigoro, Blitar
No. Telp. : 085739332765
Nama APA Lama : Yiko Chi Dhamara, S.Farm., Apt.
No. SIPA : 19931216/SIPA-35.05/2017/2/03
Nama APA Baru : Mega Galuh Kemala Wardani, S.Farm., Apt.
No. STRA : 19950130/STRA-UNJANI/2018/257528

Cek Kelengkapan
No. Syarat Permohonan Ket
Ada Tidak Ada
1 Surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kabupaten
Blitar (asli bermaterai Rp.6000,-)
2 Salinan / Fotocopy STRA atau SIPA APA baru
3 Salinan / Fotocopy Ijazah Apoteker / Sumpah yang dilegalisir
4 Salinan / Fotocopy KTP dan KK Apoteker baru
5 Surat pernyataan tempat tinggal secara nyata Apoteker baru (asli
bermaterai Rp.6000,-)
6 Surat keterangan tidak keberatan pergantian APA bermaterai
7 Denah bangunan Apotik dan denah situasi Apotik terhadap Apotik lain
8 Surat status bangunan dalam bentuk akte (hak milik/sewa/kontrak)
9 Ketenagaan apotik dengan melampirkan FC ijazah/sumpah, STRA &
SIPA (bagi Aping), STRTTK & SIKTTK (bagi AA) serta surat lolos butuh
dari tempat kerja sebelumnya.
a. Apoteker Pendamping (Aping)
b. Asisten Apoteker (AA)
10 Daftar alat perlengkapan Apotik (terperinci)
11 Surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi APA maupun APING di Apotik lain (asli
bermaterai Rp.6000,-)
12 Surat izin atasan (bagi pemohon PNS, anggota TNI, dan karyawan
instansi pemerintah lain)
13 Akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA
14 Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang obat (asli bermaterai Rp.6000,-)
15 Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS
pemerintah/Puskesmas untuk melaksanakan tugas sebagai Apoteker
dan Asisten Apoteker
16 Lolos butuh dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
serta PC IAI lama (bagi pemohon/APA yang pindah dari
Provinsi/Kabupaten/Kota lain)
17 Daftar kepustakaan wajib Apotik yang dimiliki
18 Fotocopy KTP dan NPWP PSA
19 Asli dan fotokopi Surat Izin Apotik lama
20 SOP (Standar Operasional Prosedur) / Prosedur Tetap Pelayanan
Kefarmasian di Apotek
21 Surat Rekomendasi dari PC IAI Kabupaten Blitar
22 Jadwal buka Apotek yang ditandatangani oleh PSA dan APA

Berkas lengkap diterima tanggal : …………………………….

Dikunjungi tanggal : …………………………….
SIA selesai tanggal : …………………………….

Blitar, ………………………………..
Pemeriksa

………………………………
 Blitar,

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Apotik Kabupaten Blitar
Karena Pergantian Apoteker Pengelola Apotik Di
BLITAR

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin apotik/perpanjangan surat izin
apotik dengan data-data sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama : ……………………………………………...………………………………………..
Nomor STRA : ……………………………………………...………………………………………..
Nomor SIPA : ……………………………………………...………………………………………..
Nomor KTP : ……………………………………………...………………………………………..
Alamat : ……………………………………………...………………………………………..
Kelurahan : ……………………………………………...………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………...………………………………………..
No.Telepon : ……………………………………………...………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………...………………………………………..
NPWP : ……………………………………………...………………………………………..

2. Apotik
Nama Apotik : ……………………………………………...………………………………………..
Alamat : ……………………………………………...………………………………………..
Kelurahan : ……………………………………………...………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………...………………………………………..
No.Telepon : ……………………………………………...………………………………………..
Nama APA : ……………………………………………...………………………………………..
Nomor STRA : ……………………………………………...………………………………………..
Nomor SIPA : ……………………………………………...………………………………………..
Nomor SIA Lama : ……………………………………………...………………………………………..

3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri / milik pihak lain

Nama pemilik : ……………………………………………...………………………………………..
Alamat : ……………………………………………...………………………………………..
Kelurahan : ……………………………………………...………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………...………………………………………..
No.Telepon : ……………………………………………...………………………………………..
NPWP : ……………………………………………...………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Salinan / Fotocopy STRA atau SIPA
b. Salinan / Fotocopy Ijazah Apoteker / Sumpah yang dilegalisir
c. Salinan / Fotocopy KTP, KK Apoteker
d. Surat pernyataan tempat tinggal secara nyata Apoteker (asli bermaterai Rp.6000,-)
e. Surat keterangan tidak keberatan pergantian APA bermaterai
f. Denah bangunan Apotik dan denah situasi Apotik terhadap Apotik lain
g. Surat status bangunan dalam bentuk akte (hak milik/sewa/kontrak) dan fotocopy sertifikat
tanah/bangunan
h. Daftar ketenagaan apotik (Apoteker pendamping dan Asisten apoteker) dengan melampirkan FC
ijazah/sumpah, STRA & SIPA (bagi Aping), STRTTK & SIKTTK (bagi AA) serta surat lolos butuh
dari tempat kerja sebelumnya.
i. Daftar alat perlengkapan Apotik (terperinci)
j. Surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain, sebagai
penanggungjawab IKOT/IOT dan tidak menjadi APA maupun APING di Apotik lain (asli bermaterai
Rp.6000,-)
k. Surat izin atasan (bagi pemohon PNS, anggota TNI, dan karyawan instansi pemerintah lain)
l. Akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA beserta Perjanjian pelengkapnya.
m. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang
kefarmasian (asli bermaterai Rp.6000,-)
 n. Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS pemerintah untuk melaksanakan tugas sebagai
Apoteker dan Asisten Apoteker
o. Lolos butuh dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota serta PC IAI lama (bagi
pemohon yang pindah dari Provinsi/Kabupaten/Kota lain)
p. Daftar kepustakaan wajib Apotik yang dimiliki
q. Fotocopy KTP dan NPWP PSA
r. Asli dan fotokopi Surat Izin Apotik lama
s. SOP (Standar Operasional Prosedur) / Prosedur Tetap Pelayanan Kefarmasian di Apotek
t. Surat Rekomendasi dari PC IAI Kabupaten Blitar
u. Jadwal buka Apotek yang ditandatangani oleh PSA dan APA

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.

Blitar,
Pemohon

Materai
Rp.6000,-
……………………………..
STRA/SIPA …………………

Tembusan dikirim kepada Yth. :

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3. Kepala Balai Besar POM di Surabaya
4. Ketua IAI Cabang Blitar
5. Arsip

Cat : Untuk pendirian apotek baru apoteker menggunakan STRA

 SURAT PERNYATAAN APOTEKER TENTANG
TEMPAT TINGGAL SECARA NYATA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………..………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………..………………………………………………………………………………………..
No. SIPA/STRA : ………..………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. a. Pekerjaan pokok / tetap saya di : ……...………………………………………………………..
Jabatan : ……...………………………………………………………..
Alamat Instansi/Perusahaan : ……...………………………………………………………..
No. Telp Instansi/Perusahaan : ……...………………………………………………………..

b. Pekerjaan selain (a) di : ……...………………………………………………………..

Jabatan : ……...………………………………………………………..
Alamat Instansi/Perusahaan : ……...………………………………………………………..
No. Telp Instansi/Perusahaan : ……...………………………………………………………..

2. Saya bersedia bertempat tinggal secara nyata beserta keluarga di :

………..……………………………………………………………………………………………………….
Kelurahan : …………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………..
Kesediaan saya ini berlaku sejak mengajukan permohonan SIA dengan tujuan agar saya dapat
melaksanakan kewajiban sebagai APA dengan sebaik-baiknya.
Apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya akan melepaskan pengelolaan
apotik dengan menyerahkan SIA kembali atau diadakan pergantian APA sesuai
prosedur/ketentuan perundang-undangan yang berlaku, sehingga memungkinkan untuk mengelola
apotik dengan sebaik-baiknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Surat Izin Apotik dan dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Blitar,
Mengetahui Yang membuat pernyataan
PC IAI Blitar
Materai
Rp.6000,-

………………………………… …………………………………
Ketua STRA/SIPA
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN
PERGANTIAN APOTEKER PENGELOLA APOTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………………….
No. STRA : ……………………………………………………………………………………….
No.SIPA : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak keberatan menyerahkan tanggung

jawab dan pengelolaan Apotik kepada Apoteker Pengelola Apotik baru :

Nama : Mega Galuh Kemala Wardani, S.Farm., Apt.

No. STRA : 19950130/STRA-UNJANI/2018/257528
No.SIPA : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : Jl. Lawu Gang III No.10 RT 03/ RW 04 Kelurahan Kauman, Kecamatan Kepanjenkidul,
Kota Blitar

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan semestinya.

Blitar,
Yang Menyatakan,

(nama APA
lama) SIPA
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER
BAHWA TIDAK BEKERJA DI PERUSAHAAN FARMASI PENANGGUNGJAWAB TEKNIS
IKOT/IOT DAN TIDAK BERPRAKTIK DI APOTIK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………..………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………..………………………………………………………………………………………..

No. SIPA/STRA : ………..………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bekerja pada perusahaan farmasi,
penanggungjawab teknis IKOT/IOT dan tidak berpraktik di Apotik lain baik menjadi Apoteker Pengelola
Apotik maupun Apoteker Pendamping.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Surat Izin Apotik dan dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Blitar,
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000,-

…………………………………
STRA/SIPA
 KOP INSTANSI

SURAT IZIN ATASAN

No. :

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………..………………………………………………………………………………………..

NIP : ………..………………………………………………………………………………………..

Pangkat/Golongan : ………..………………………………………………………………………………………..

Jabatan : ………..………………………………………………………………………………………..

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada prinsipnya tidak keberatan dan dapat memberikan izin

kepada :

Sebagai pemilik sarana apotik pada :

Nama : ………..………………………………………………………………………………………..

NIP : ………..………………………………………………………………………………………..

Pangkat/Golongan : ………..………………………………………………………………………………………..

Jabatan : ………..………………………………………………………………………………………..

Untuk bertindak sebagai Apoteker Pengelola Apotik pada :

Nama Apotik : ………..………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………..………………………………………………………………………………………..

Kelurahan : ………..………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : ………..………………………………………………………………………………………..

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pengelolaan apotik dilakukan di luar jam dinas
2. Pengelolaan apotik tersebut tidak mengganggu pelaksanaan tugas-tugas kedinasan

Demikian surat izin dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar,
KEPALA / DIREKTUR..

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTIK
TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DI BIDANG KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………..………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………..………………………………………………………………………………………..

Kelurahan : ………..………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : ………..………………………………………………………………………………………..

Sebagai pemilik sarana apotik pada :

Nama Apotik : ………..………………………………………………………………………………………..

Alamat Apotik : ………..………………………………………………………………………………………..

Kelurahan : ………..………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : ………..………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran Peraturan Perundang-
undangan di Bidang Kefarmasian.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Surat Izin Apotik dan dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Blitar,
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000,-

…………………………………
 DAFTAR KETENAGAAN APOTIK

Nama Apotik : Apotek Kanigoro Sehat

Alamat : Jl. Manukwari No.20 Kanigoro

STRA bagi Apoteker SIPA bagi Apoteker No Surat Izin

No. Jenis Ketenagaan Nama Tenaga STRTTK bagi Asisten Apoteker SIKTTK bagi Asisten Apoteker Atasan Keterangan
Nomor Berlaku s/d Nomor Berlaku s/d langsung
1 Apoteker Pengelola Apotik
(APA) mempunyai STRA dan
SIPA di tempat tersebut

2 Apoteker Pendamping (APING)

mempunyai STRA dan SIPA
APING di tempat tersebut

3 Asisten Apoteker yang

mempunyai STRTTK dan
SIKTTK di tempat tersebut

4 Tenaga Lain Dini

Fitri

Blitar,
Apoteker Pengelola Apotek

…………………………………
STRA/SIPA
 DAFTAR KEPUSTAKAAN WAJIB APOTIK

Kepemilikan Jumlah
No Nama Buku / Pustaka
Ada Tidak
1 Farmakope Indonesia Edisi III dan IV
2 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
3 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan atau
perubahannya
5 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan atau
perubahannya
6 Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
7 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.922 Tahun 1993 tentang Ketentuan dan
Tata Cara Pemberian izin Apotik
8 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1332 Tahun 2002 tentang Perubahan Atas
Permenkes No.922 tahun 1993
9 Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1027 Tahun 2004 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotik
10 Peraturan Pemerintah No.51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
11 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.889 Tahun 2011 tentang Registerasi Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
12 Peraturan lain tentang OKT, OWA
13 ISO, MIMS dan sejenisnya
14 Prosedur tetap / Standar Operasional Prosedur tentang pelayanan kefarmasian
di apotik yang disyahkan oleh Apoteker Pengelola Apotik
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini ……………… Tanggal ……. Bulan ……………..tahun .............. , sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin
Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Apoteker Pengelola Apotik Lama :
Nama : ……………………………………………………………………………….
Nomor STRA : ……………………………………………………………………………….
Nomor SIPA : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………………….
Nama Apotik : ……………………………………………………………………………….
Alamat Apotik : ……………………………………………………………………………….
B. Apoteker Pengelola Apotik Baru/Pengganti :
Nama : Mega Galuh Kemala Wardani, S.Farm., Apt.
Nomor STRA : 19950130/STRA-UNJANI/2018/257528
Nomor SIPA : ……………………………………………………………………………….
Alamat : Jl. Lawu Gang III No.10 RT 03/ RW 04 Kelurahan Kauman, Kecamatan Kepanjenkidul,
Kota Blitar
Telepon : 085790718398
C. Dengan disaksikan oleh :
1. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

3. Nama : ……………………………………………………………………………….
No. STRTTK : ……………………………………………………………………………….
No. SIKTTK : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : Asisten Apoteker ………………..

Telah melakukan penyerahan :

1. Resep-resep dari tanggal…………………………….sampai dengan tanggal ……………………
berjumlah ................... lembar
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir
3. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat narkotika terdiri dari ..........buah
4. Obat keras tertentu / Bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir
5. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu / bahan berbahaya dan obat lainnya terdiri dari
……. buah
6. Lain-lain yang dianggap perlu.

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4. Kepala Balai Besar POM di Surabaya
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
6. Arsip

Blitar,
Yang Membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik Lama

………………………………….
Saksi-saksi : SIPA
1.
2.
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT-OBAT NARKOTIKA

No Nama Obat Satuan Jumlah Expired Date No.Batch

1. - - - - -

Blitar,
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotek Baru Apoteker Pengelola Apotek Lama

(Mega Galuh K., S.Farm., Apt.) ( )

19950130/STRA-UNJANI/2018/257528 SIPA

Saksi-saksi :
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT KERAS TERTENTU/BAHAN BERBAHAYA
DAN OBAT LAINNYA

NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH EXP. DATE NO. BATCH

1 ACIFAR 400 BOX 40 2020 60304
2 ACYCLOVIR 200 BOX 4 2021
3 ACYCLOVIR 400 BOX 50 2021 A4844HV
4 ALLERON BOX 150 2022 O104637
5 ALLOHEX BOX 100 2022 TALLA80015
6 ALLOPURINOL 100 BOX 190 2024 OO593
7 ALPARA BOX 320 2021 AO6AD182
8 AMBROXOL BOX 20 2021 24701801
9 AMLODIPINE 10 BOX 389 2020 HTALND84106
10 AMLODIPINE 5 BOX 24 2020 HTALNC85183
11 AMOXAN BOX 4
12 AMOXICILIN BOX 292 2020 CAMXA80838
13 AMPICILIN BOX 460 2022 1810-08-116
14 ANASTAN BOX 310 2024 K000389
15 ANFLAT BOX 160 2022 KTAFTB82583
16 ANTALGIN BOX 250 2021 60111703
17 ANTASIDA DOEN BOX 50 2020
18 ASAM MEFENAMAT BOX 410 2020 A82587
19 ASTHERINE BOX 130 2021 GAO22
20 BACTOPRIM FORTE BOX 20 2020 UII063
21 BETABLOK BOX 30 2020 KTBETAG4213
22 BINTAMOX BOX 40 2019 215049
23 BIOMEGA BOX 270 2022 Y1097G
24 BRONSOLVAN BOX 75 2021 KTBSVC64491
25 BUFACARYL BOX 50 2020 AO305807
26 CALCIFAR PLUS BOX 200 2019 61109
27 CALORTUSIN BOX 160 2019 T07145AG
28 CAPTROPIL 25 MG BOX 190 2022 KJ1008
29 CAPTROPIL 50 MG BOX 299 2022 18CA3029
30 CARBIDU 0,5 MG BOX 85 2022 GE2671
31 CARBIDU 0,75 BOX 930 2020 GKI791
32 CEFADROXIL DEXA BOX 68 2021 48L0639
33 CEFIXIME BOX 235 2020 HOO48021
34 CETRIZIN BOX 30 2021 A8914EV
35 CIMETIDIN BOX 20 2020 70103
36 CIPROFLOXACIN 500 MG BOX 180 2020 GKL0634005917AI
37 CLINDAMICYN 150 BOX 70 2021 1612016
38 CLINDAMICYN 300 BOX 10 2021 EAG089
39 COTRIMOXAZOLE BOX 220 2021 K60260B
40 DEMACOLIN BOX 17 2022 K8A059
41 DENICAM BOX 50 2020 KO516073
42 DEXAHARSEN 0,5 MG BOX 134 2020 8L330110
43 DEXAHARSEN 0,75 MG BOX 770 2020 8E329214
44 DEXTAMINE BOX 21 2021 16014009
45 DEXTEEM PLUS BOX 110 2022 T0618025
46 DIABIT BOX 350 2019 611102
47 DIVOLTAR BOX 270 2022 KTDITB84065
48 DOHIXAT BOX 40 2020 60207
49 DOXYCYCLIN BOX 119 2020 1611050
50 DRAMAMIN BOX 173 2020 8K8181
51 DUMIN TAB BOX 3
52 ERPHAFLAM BOX 5 2517025
53 FARGOXIN BOX 130 2020 IE0741
54 FARMOTEN 12,5 MG BOX 197 2020 IA0231
55 FARMOTEN 25 MG BOX 12 2020
56 FARSORBID 10 MG BOX 40 2020 IF2281
57 FARSORBID 5 MG BOX 70 2020 110931
58 FASIPRIM FORTE BOX 30 2020 OO508
59 FLOXIFAR BOX 370 2020 60210
60 FLOXIGRA BOX 20 2020 WC2286
61 FLUTAMOL BOX 140 2020 KTI87
62 FUNGASOL BOX 49 2020 1805123
63 GASELA BOX 30 2020 C0452229
64 GASTRUCID BOX 12 2021 7029051
65 GEMFIBROZIL BOX 3415 2019 85441023
66 GLIBENCLAMIDE 2 MG BOX 5 2023 1809066
67 GLIKOS 500 BOX 160 2019 61509
68 GLIMEPIRID 2 MG BOX 16 2020 49A0029
69 GLIMEPIRID 4 MG BOX 100 2021 4910100
70 GLUDEPATIC BOX 30 2022 PK0381
71 GRAFACHLOR BOX 300 2023 YI456
72 GRAFADON BOX 80 2020 KCIII3G
73 GRAFALIN BOX 20 2019 UHD86G
74 GRAFAZOLE BOX 30 2020 WB285G
75 GRALIXA 40 BOX 190 2023 YJ034
76 GRANTUSIF BOX 210 2022
77 GRATHEOS 50 MG BOX 140 YLI45G
78 HISTIGO BOX 85 2020 82610
79 HUMAFAG PLUS BOX 260 2019 L500867
80 INTERHISTIN BOX 385 2022 T412H035
81 ISDN BOX 30 2019 AO60051V
82 KADITIC 50 MG BOX 80 2022 80312
83 KETOKONAZOL BOX 170 2020 HTKCZA86036
84 LAMZOPRAZOL BOX 30 2020 EALO51C
85 LANADEXON BOX 6 2019 191064
86 LEVOFLOXACIN BOX 30 2020 EAE158
87 LIPIVAST BOX 40 2020 ACO271
88 LOCOKALK BOX 10 2023 EEF056012
89 LORATADIN BOX 194 2021 EAGO55
90 LOSTACEF BOX 60 2020 81808
91 MELOXICAM 15 MG BOX 530 2020 TMLXB80060
92 MELOXICAM 7,5 MG BOX 40 2019 221001
93 METFORMIN 500 MG BOX 90 2020 HTMFNA86416
94 METILPREDNISOLON 4 MG BOX 150 2022 49C4212
95 METILPREDNISOLON 8 MG BOX 240 2021 G1448
96 METRONIDAZOL BOX 200 2023 11483
97 MOLAGIT BOX 5
98 NATRIUM DIKLOFENAK BOX 2020 49J4174
99 NEURALGYN RX BOX 70 2020 HTNLGD85132
100 NILATIKA BOX 150 2019 5F1240
101 NORPID 10 MG BOX 240 2020 XKO21G
102 NORPID 20 MG BOX 80 2020 XF178G
103 NOVABIOTIC 500 MG BOX 90 2021 17050643
104 NOVAXICAM BOX 220 2020 1808-07-47
105 OMEGLUPAGE BOX 140 2020 1115418
106 OMEPRAZOLE BOX 10 2020 181202153
107 OMERIC 100 BOX 100 2023 O118183
 108 OPISTAN BOX 140 2020 8G0433B
109 PARACETAMOL BOX 560 2023 O5810006
110 PIROXICAM 20 BOX 550 2022 AO6071V
111 POLYSILINE BOX 50 2020 C8K303H
112 POTAFLAM BOX 38 2021 IWA8013
113 RAMAFLU BOX 110 2022 TO4116AH
114 RANITIDINE 150 BOX 220 2022 49C4120
115 RENABETIC BOX 100 2022 PD1881
116 RENADINAC 50 BOX 80 2022 P11921
117 ROXIDANE 20 BOX 110 2023 8CG087
118 SALBUTAMOL 4 MG BOX 280 2022 O22681
119 SIMVASTATIN 20 BOX 140 2021 Y1204A
120 SIMVATATIN 10 BOX 30 2020 HTSVNC8G214
121 SPASMINAL BOX 140 2021 610410
122 STANZA BOX 405 2021 HCSTZB72007
123 TERA-F BOX 230 2020 21098AH
124 VESPERUM BOX 190 2021 70611
125 VOLTADEX BOX 10 2020 A2320J5
126 WELMOVE BOX 40 strip 2021 C82372

Blitar,
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotek Baru Apoteker Pengelola Apotek Lama

( ) ( )
STRA/SIPA SIPA

Saksi-saksi :

1.

2.
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
DAN BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN

Pada hari ini ……………… Tanggal ……. Bulan ……………..tahun .............. , sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin
Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Apoteker Pengelola Apotik :

Nama :
Nomor SIK/SP/SIPA :
Alamat :
Nama Apotik :
Alamat :

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Nama :
No. SIKAA/SIKTTK :
Jabatan : Asisten Apoteker ………………..

Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa :

1. Resep-resep dari tanggal…………………………….sampai dengan ................................. berjumlah
…………….lembar
2. Blanko copy resep sebanyak …………… buku dan .................... lembar
3. Blanko surat pesanan sebanyak …………… buku dan ..................... Lembar
4. Blanko etiket tablet (putih) sebanyak ................. Lembar
5. Blanko etiket sirup (putih) sebanyak ................. Lembar
6. Blanko etiket obat luar (biru) sebanyak ................ Lembar
7. Blanko nota/HV sebanyak …………… buku dan .................... Lembar
8. Blanko kuitansi sebanyak …………… buku dan .................... Lembar

Tempat melakukan pemusnahan : ………………………………………………………………………………

Alasan melakukan pemusnahan : ………………………………………………………………………………

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4. Kepala Balai Besar POM di Surabaya
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
6. Arsip

Blitar,
Yang Membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik

………………………………….
Saksi-saksi : SIK/SP/SIPA
1.

2.

3.
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini ……………… Tanggal ……. Bulan ……………..tahun .............. , sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin
Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Apoteker Pengelola Apotik :

Nama :
Nomor SIPA :
Alamat :
Nama Apotik :
Alamat :

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Nama :
No. SIKTTK :
Jabatan : Asisten Apoteker ………………..

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana terlampir.

Dengan cara : ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Tempat melakukan pemusnahan : ………………………………………………………………………………

Alasan melakukan pemusnahan : ………………………………………………………………………………

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4. Kepala Balai Besar POM di Surabaya
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
6. Arsip

Blitar,
Yang Membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik

………………………………….
SIPA
Saksi-saksi :

1.

2.
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

No Nama Obat Satuan Jumlah Nilai Rupiah Keterangan

Blitar,
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotek

( ) ( )
SIPA

Saksi-saksi :
1.
2.