FORM KUALIFIKASI PELANGGAN

Nama Sarana/Pelanggan :
Alamat Sarana/Pelanggan :
APJ Sarana :
PT. MANDIRI MITRA FARMA Masa Berlaku SIPA/SIA :

1. Apakah ada dokter praktek?

Ya Jumlah: Umum Spesialis
Tidak

2. Apakah terdapat KLINIK/RS/PRAKTEK DOKTER yang berada disekitar sarana?

Ya
Tidak

3. Berapa jumlah resep masuk?

Prekursor /bulan
OOT /bulan
Reguler /bulan

4. Waktu operasional sarana?

7 hari kerja 1 shift/8 jam kerja perhari
6 hari kerja 2 shift/ 16 jam kerja perhari
lainnya 3 shift/24 jam kerja perhari

5. Apakah sarana memiliki TTK/APING?

Ya
Tidak

6. Apakah sarana berada di daerah kota yang ramai penduduk?

Ya
Tidak

Hasil Kunjungan:
Apakah hasil kunjungan sesuai dengan kewajaran jumlah dan frekuensi order pelanggan
Sesuai Jika TIDAK berikan penjelasan/alasan:
Tidak

Catatan :
Jika ada perubahan, baik terkait perizinan saran/penanggung jawab/alamat
silahkan mengisi ulang form spesimen data pelanggan

Pelaksana Mengetahui,

APJ MMF Apoteker PJ

 PT. MANDIRI MITRA FARMA
Jl. Merdeka No. 645 RT.02 RW.05, Kelurahan Mariana, Kecamatan Pontianak Kota, Kota
Pontianak No. HP 0812 5609828 Email: mandirimitrafarma.ptk@gmail.com

SPESIMEN DATA RELASI

Jenis Relasi : BARU LAMA

DATA RELASI
Nama Outlet : ………………………………………………………………..
Alamat Outlet : ………………………………………………………………..
Nomor Ijin Berusaha (NIB) : ………………………………………………………………..
Kode Outlet Sipnap : ………………………………………………………………..
No. Surat Ijin Outlet : ………………………………………………………………..
DATA PENANGGUNG JAWAB
Nama Apoteker : ………………………………………………………………..
No. SIPA APJ : ………………………………………………………………..
No. Hp APJ : ………………………………………………………………..
DATA APING ATAU TTK
Nama Aping (Kosongkan jika tidak ada) : ………………………………………………………………..
No. SIPA APING : ………………………………………………………………..
Nama TTK : ………………………………………………………………..
No. STRTTK : ………………………………………………………………..
DATA FAKTUR PAJAK
Nama : ………………………………………………………………..
Alamat Faktur Pajak : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
No. NPWP ** : ………………………………………………………………..

TTD APJ DAN CAP CAP OUTLET

TTD APING DAN CAP TTD TTK DAN CAP

Mohon Lampirkan fotokopi berikut ini:

a. Surat izin Apotek/Klinik/Rumah Sakit (Ijin Komitmen dari DMPTSP setempat)
b. KTP pemilik outlet
c. SIPA dan KTP Apoteker Penanggung Jawab
d. SIPA Apoteker Pendamping dan atau STRTTK
e. NPWP (wajib) dan SPPKP (jika ada)