Anda di halaman 1dari 1

DATA CUSTOMER

NAMA BADAN USAHA : ………………………………………………………………………………….


BIDANG BADAN USAHA : (silahkan pilih salah 1)
⃣ Penyalur Alkes Dalam Negeri ⃣ Laboratorium ⃣ Pribadi
⃣ Penyalur Alkes Luar Negeri ⃣ Apotek ⃣ Distributor PKRT
⃣ Rumah Sakit ⃣ Toko Alkes ⃣ Lainnya
⃣ Fasilitas Pelayanan Masyarakat ⃣ Tenaga Kesehatan

NO. PAK : ………………………………………………………………………………….


(Khusus Penyalur Alkes Dalam Negeri) + lampirkan copy Izin Penyalur Alat Kesehatan (IPAK)

NAMA PIC / PENANGGUNG JAWAB : ………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ………………………………………………………………………………….

NO.TELEPHONE KANTOR : ………………………………………………………………………………….

EMAIL : ………………………………………………………………………………….

NAMA BANK : ………………………………………………………………………………….

NAMA BAG. PEMBAYARAN : ………………………………………………………………………………….

NO.HANDPHONE/WA BAG. PEMBAYARAN : ………………………………………………………………………………….

NAMA BAG. PEMBELIAN : ………………………………………………………………………………….

NO.HANDPHONE/WA BAG. PEMBELIAN : ………………………………………………………………………………….

DATA NPWP

NAMA NPWP : ………………………………………………………………………………..

NOMOR NPWP : …………………………………………………………………………………

ALAMAT NPWP : …………………………………………………………………………………

ALAMAT PENGIRIMAN : …………………………………………………………………………………

Pembayaran dengan cara Non Tunai (Transfer) ke rekening cabang PT INTISUMBER HASIL SEMPURNA GLOBAL

…………, tgl...bln….tahun…

Hormat kami, Diajukan, Disetujui,

Nama customer, TTD + STEMPEL KEPALA CABANG ROM/NOM/COO

Anda mungkin juga menyukai