No.

Dokumen : 01-01-03-OPR26-00-01
MASTER CUSTOMER Tanggal Efektif :
Revisi :0
NEW OPEN OUTLET PERUBAHAN

CUST ID REGION AREA SITE RAYON

GROUP YA TIDAK Dalam Kota (DK) Luar Kota (LK) Luar Pulau (LP)

1 IDENTITAS (SESUAI NPWP DAN ATAU KTP )

• NAMA PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………….

RT : ……………… RW : ………………..

KELURAHAN / KECAMATAN : …………………………………………………/……………………………………………………….….

KOTA / PROPINSI : …………………………………………………/……………………………………………………….….

KODE POS : ………………………… beri tanda silang sesuai status pelanggan

NO. NPWP / STATUS : …………………………………………………………………… / PKP BUKAN PKP
NO. SPPKP : /
……………………………………………………………………………………………………………
WAPU BUKAN WAPU
NO. KTP : ……………………………………………………………………………………………………………
wajib diisi jika tidak memiliki NPWP (Copy KTP dilampirkan)

2 INFORMASI ALAMAT PENGIRIMAN

NAMA PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………….

RT : ……………… RW : ………………..

KELURAHAN / KECAMATAN : …………………………/……………………………………… KODE POS : ………………………...…

KOTA / PROPINSI : …………………………………………………/……………………………………………………….…..

3 INFORMASI ALAMAT PENAGIHAN

• ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………….

RT : ……………… RW : ………………..

KELURAHAN / KECAMATAN : …………………………/……………………………………… KODE POS : ………………………...…

KOTA / PROPINSI : …………………………………………………/……………………………………………………….…..

4 STATUS GEDUNG : MILIK SENDIRI SEWA

5 DATA PENGENAL PELANGGAN

• NAMA PEMILIK : ………………………………………….. Pemohon ( Tanda tangan dan Stempel),

• PENANGGUNG JAWAB /
PERSONIL YANG DAPAT DI HUBUNGI :
• TELEPON / FAXIMILE
• HAND PHONE
• EMAIL
…………………………………………..
: ……………………………………………………………
/
: …………………………………………..
: …………………………………………..

A. KEUANGAN Tanda tangan (2x)

• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• NO. IDENTITAS :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

B. PEMESANAN Tanda tangan (2x)

• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• NO. IDENTITAS :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

6 CARA PEMBAYARAN :

CASH

TRANSFER BANK : 1. ………………….. NO. REK ……………………………

: ATAS NAMA : …………………………….
GIRO BANK : 1. …………………..
2. …………………..
 No. Dokumen : 01-01-03-OPR26-00-01
MASTER CUSTOMER Tanggal Efektif :
Revisi :0
7 IJIN SARANA, DATA PENANGGUNG JAWAB (TENAGA KESEHATAN) SARANA dan SPESIMEN : (disesuaikan dengan perijinannya )

A. NOMOR & Expired IJIN SARANA :

…………………………………………………………………….. ED : ……………………………………………
B. DATA PENANGGUNG JAWAB UTAMA (APOTEKER, TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN, DOKTER,...) Tanda tangan (2x)
• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• No. & MASA BERLAKU IJIN :
…………………………………………………………………….. ED : ……………………………………………
• NO.KTP :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

C. ASISTEN APOTEKER / APOTEKER PENDAMPING ADA TIDAK Tanda tangan (2x)

• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• No. & MASA BERLAKU IJIN :
…………………………………………………………………….. ED : ……………………………………………
• NO.KTP :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

8 LAMPIRAN FOTOKOPI DOKUMEN (BERI LINGKARAN SESUAI DATA YANG DIBERIKAN)

A. NPWP ADA TIDAK E. IJIN SARANA KESEHATAN :

B. SPPKP ADA TIDAK • PBF / PAK ADA TIDAK • PUSKESMAS ADA TIDAK
C. KTP ADA TIDAK • APOTEK ADA TIDAK • DINKES ADA TIDAK
D. SURAT IJIN TENAGA KESEHATAN ADA TIDAK • RS / IFRS ADA TIDAK • TOB / TOKO ALKES ADA TIDAK
SIPA, SIPTTK, SIP, STR : ………………………. • KLINIK ADA TIDAK • LAINNYA………… ADA TIDAK
…………………………………………. F. SERTIFIKAT CDOB (PBF) ADA TIDAK

9 DIISI OLEH MBS

• CHANNEL : • RAYON SALESMAN : Farma ID :

• CUSTOMER GROUP : CPO ID :

• SUB CUSTOMER GROUP : MDD ID :

• BISNIS KATEGORI : GROSIR RETAIL • RAYON EKSPEDISI : …………….……………………

• TYPE CUST : SWASTA PEMERINTAH • RAYON INKASO : …………….……………………
• KLASIFIKASI : A B C D • RAYON COLECTOR : …………….……………………
• PAYMENT TERMIN :

• KODE FAKTUR PAJAK : 01 02 03

Dengan ini, menyatakan bahwa data yang di isikan pada Form ini benar dan valid, jika di kemudian hari data yang di isikan tidak valid
dan ekses dari ketidak sah-an nya data, menjadi tanggung jawab user yang mengisi Formulir Pengajuan New Customer ini.

DIAJUKAN OLEH : MENGETAHUI :

SALESMAN SUPERVISOR
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

…………………………………………………….. …………………………………………………….

VERIFIKASI OLEH : MENYETUJUI :

APOTEKER KSA KEPALA CABANG
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

…………………………………………………. …………………………………………………. ………………………………………………….