FORMULIR DATA UNTUK AMBIL JADWAL APPOINTMENT SCHENGEN

*mohon diisi dengan sebenar benarnya, karena form manual ini akan di konfirmasi oleh pihak Kedutaan*

 Nama Lengkap sesuai Paspor : …………………………………………………………………..

 Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..

 Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..

 Kebangsaan saat ini : …………………………………………………………………..

 Nomor Paspor : …………………………………………………………………..

 Masa berlaku Paspor : … - ... - … s/d … - … - …

 Tempat Issued Paspor : …………………………………………………………………..

 Nomor KTP : …………………………………………………………………….

 Masa berlaku KTP : … - … - … s/d … - … - …

 Status Pekerjaan : Karyawan / Pensiunan / Pelajar / Tidak Bekerja/DLL

 Jabatan : ………………………………………………………………….

 Tugas dari Jabatan : ………………………………………………………………….

 Lama Bekerja : …....... - ….......

 Nama Perusahaan / Sekolah : ………………………………………………………………….

 Alamat Perusahaan / Sekolah : ………………………………………………………………..

Kota & Kode Pos : ………………………………………………………………..

 No. Telepon perusahaan/ Sekolah : …………………………………………………………………

 Pendapatan setelah pajak : ………………………………………………………………… / bulan

 Apakah anda tinggal di Negara lain di luar Kewarganegaraan anda : Yes / No

Jika Yes , Mohon informasikan alamat tinggal di Negara Lain :

……………………………………………………………………………………………….

 Status Pernikahan : Menikah / Single / Cerai / Janda / Duda/ Lainnya

 No. Telepon Rumah dan HP : ……………………………………………………………………….

 Alamat Email pemohon : ……………………………………………………………………….

 Alamat Rumah Tinggal : ……………………………………………………………………….

Kota & Kode Pos : ……………………………………………………………………...

• Lama tinggal di alamat ini : …................(Hari / Minggu / Bulan / Tahun) *coret yang tidak perlu
TRAVEL INFORMATION

 Negara Schengen yang pertama kali di kunjungi : …………………………………………..

 Negara Schengen yang dituju : …………………………………………..

 Tanggal Tiba di Wilayah Schengen : … - … - … s/d … - … - …

 Apakah anda akan pergi keluar wilayah Schengen : Yes / No

 Apakah pernah pergi ke wilayah Schengen dalam 10 tahun terakhir? :.................................

Jika YA, deskripsikan :

Nama Negara, Nomor Visa, Date of Issue Visa :1............................................

:2............................................

:3............................................

 Nama Hotel / Pengundang : …………………………………………

Alamat : ………………………………………..

Kode Pos : …………………………………………

Kota : ………………………………………….

No. Telepon : ……………………………………………

 Biaya perjalanan di tanggung oleh : Pribadi / Sponsor / Pengundang

 Data Yang Membiayai Nama Perusahaan , Alamat dan Nomor telepon

: ………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………….

 Apa saja yang di tanggung : …................................................

 Jenis pertanggungan : Cash / Giro / Check

Yang mengisi,

(….....................................)