NO.

AGENDA :
TGL. TERIMA :
NO. SURAT :
BAGIAN :
DISPOSISI BM / :
KASI PEMASARAN :
PARAF :

CHECK LIST PERMOHONAN KREDIT

Nama Debitur : ................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ................................................
Nama Ibu Kandung : ................................................
Alamat Rumah : ................................................ Debitur Suami/Istri
Nomor HP : ................................................ 3X4 3X4
NIK : ................................................
Pekerjaan/Instansi Kerja : ........./......................................
NIP : ................................................
Jenis Kredit : Konsumtif

TIDAK
ADA
ADA
Persyaratan :
1.Permohonan Kredit
2.Pas Foto Debitur dan Pasangan (3x4 = 1 Lembar)
3.FC KTP Debitur (2 Lembar)
4.FC KTP Pasangan (2 Lembar)
5.FC Kartu Keluarga (2 Lembar)
6.FC Buku Nikah/Ket. Belum Menikah/Akta Cerai (2 Lembar)
7.FC SK : a. SK 80%
b. SK 100%
c. SK Terakhir
d. SK Pensiun (untuk Pensiunan)
e. SK Anggota Dewan (untuk Anggota Dewan)
8. FC Karpeg
9. FC Taspen
10. FC Karip (untuk Pensiunan)
11. FC NPWP (Plafond ≥100 Juta)
12. Slip Gaji Legalisir
13. ...........................................................
Pinjaman (Fasilitas Kredit di Bank Lain) :
- Nama Bank : …………………………………
- Sisa Pinjaman : Rp. …………………………….

PT. BANK SULTENG CAPEM TINOMBO

Tinombo, ……../……………………/202….
Yang Menerima Mengetahui

(………………………..……) ( MOH. RIANSYAH)

Analis Kredit Pemimpin KCP
 SURAT PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA

Dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………....
NIK : ……………………………………………………………....
Tempat & Tanggal lahir : ……………………………………………………………....
Alamat Rumah : ……………………………………………………………....
Nomor HP : ……………………………………………………………....
Pekerjaan : ……………………………………………………………....
Instansi Kerja : ……………………………………………………………....
Nomor NPWP : ……………………………………………………………....
Nama Ibu Kandung : ……………………………………………………………....
Status Perkawinan : ……………………………………………………………....
Jumlah Tanggungan : ……………………………………………………………....
Nama Pasangan : ……………………………………………………………....
Tempat & Tanggal Lahir Pasangan : ……………………………………………………………....
NIK Pasangan : ……………………………………………………………....

Mengajukan permohonan Kredit Multiguna pada PT. Bank Sulteng Capem Tinombo dengan permohonan
pinjaman sebagai berikut :
Jumlah Plafond : Rp. ………………………………………………………….
Jangka Waktu : ……………………………………………………………....
Tujuan Kredit : ……………………………………………………………....

Adapun yang menjadi jaminan yaitu :

1. Jaminan Pokok
 Gaji : Rp. ………………………………………………………….
2. Jaminan Tambahan
 SK 80% : No. ………………………………………………………….
 SK 100% : No. ………………………………………………………….
 SK Terakhir : No. ………………………………………………………….
 SK Pensiun : No. ………………………………………………………….
 SK Anggota Dewan : No. ………………………………………………………….
 Karpeg : No. ………………………………………………………….
 Taspen : No. ………………………………………………………….
 Karip : No. ………………………………………………………….

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tinombo, ……../……………………/202….
Pemohon

(………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………..
Pekerjaan/Instansi Kerja : ………/……...……………………………………..
NIK : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan Bahwa:

1. Saya sanggup untuk memenuhi persyaratan bank yang telah ditentukan
termasuk pembayaran angsuran pokok, bunga serta denda dan apabila saya lalai melaksanakan
pembayaran tepat pada waktunya maka saya bersedia menyerahkan semua jaminan saya pada Bank
bila cidera janji.
2. Apabila Gaji/Penghasilan saya sewaktu-waktu sudah tidak dapat mencukupi
Angsuran kredit yang saya diterima, maka penghasilan dari Pasangan Hidup saya setiap bulannya
bersedia dipotong sebesar kekurangan angsuran saya selama Jangka Waktu yang telah ditetapkan
oleh Bank sampai dengan Hutang Pokok dan Bunganya terlunaskan.
3. Saya bersedia untuk melunasi sisa kredit saya terlebih dahulu dan menyerahkan
hak-hak yang akan diterima kepada PT. Bank Sulteng, bilamana nantinya saya dipindahtugaskan ke
kota lain.
4. Apabila Gaji/Penghasilan saya sebagai PNS Otonom sewaktu-waktu beralih
menjadi PNS vertikal dan disalurkan pada bank lain, maka saya bersedia Gaji/Penghasilan saya
dialihkan untuk dibayarkan pada PT. Bank Sulteng.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinombo, ……../……………………/202….

Mengetahui & Menyetujui Yang Membuat

Istri/Suami Pemohon
Materai
10.000

(……………………………) (……………………………)
 SURAT KUASA MEMOTONG GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Instansi Kerja : ……………………………………………………..
Nomor HP : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia memotong gaji PNS dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Instansi Kerja : ……………………………………………………..
Nomor Rek. Tabungan PNS : ……………………………………………………..

Untuk pembayaran Kredit dan memberikaan kuasa pada PT. Bank Sulteng Capem Tinombo untuk
memotong sebesar Angsuran kredit dari jumlah gaji yang diterima PNS tersebut diatas, yang diambil dari
dana pembayaran gaji dari Dinas/Intansi dimana PNS tersebut bekerja.

Tinombo, ……../……………………/202….
Mengetahui & Menyetujui
Kepala Dinas/Instansi Bendahara Gaji
Materai
10.000

(……………………………) (……………………………)
NIP. NIP.