NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
FORMULIR PENYEGARAN
PETUGAS PROTEKSI RADIASI (PPR) TAHUN 20....
No. KTP : .
Instansi/Perusahaan : .
Alamat Instansi/Perusahaan : .
E-mail Pribadi : .
Pendidikan Terakhir : .
Dengan ini saya menyatakan bersedia sebagai Peserta Penyegaran PPR, akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku
dan akan membayar setelah menerima Surat Tagihan dari Bendahara Penerima PNBP BAPETEN. Keikutsertaan saya tidak
dapat dicabut atau diwakilkan.
., 20....
Mengetahui
Instansi Sponsor Pemohon
() ()
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Jabatan dan cap perusahaan