SURAT KUASA

TRANSAKSI FINANSIAL

Yang bertdanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
No.KTP/SIM/Passport : ..................................................( Fotokopi Terlampir)
Alamat : ........................................................................................
Nomor HP : ........................................................................................
Pekerjan dan Jabatan : ........................................................................................

Nama : ........................................................................................
No.KTP/SIM/Passport : ..................................................( Fotokopi Terlampir)
Alamat : ........................................................................................
Nomor HP : ........................................................................................
Pekerjan dan Jabatan : ........................................................................................

Nama : ........................................................................................
No.KTP/SIM/Passport : ..................................................( Fotokopi Terlampir)
Alamat : ........................................................................................
Nomor HP : ........................................................................................
Pekerjan dan Jabatan : ........................................................................................

Dalam hal ini bertindak (bubuhkan tanda "√" pada pilihan yang sesuai dan beri tanda "X"
pada kotak yang tidak dipilih):
1. [ ] : Untuk diri sendiri (khusus untuk nasabah perorangan).
2. [ ] : Dalam jabatannya tersebut diatas, dan oleh karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama........................, berkedudukan di......................
(khusus untuk nasabah badan).
(selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa") selaku Pemilik Rekening pada Koperasi Simpan
Pinjam Sinar Merak Santoso dengan data Rekening sebagai berikut :

Nomor CIF :
Nomor Rekening :
Atas Nama :
Cabang Pemilik Rekening :
Khusus untuk jenis rekening Deposito tidak perlu mencantumkan nomor rekening.
(selanjutnya disebut "Rekening"), dengan ini memberikan Kuasa Permanen tanpa hak
subitusi/dengan hak subtitusi kepada :
Nama : ........................................................................................
No.KTP/SIM/Passport : ..................................................( Fotokopi Terlampir)
Alamat : ........................................................................................
Nomor HP : ........................................................................................
Pekerjan dan Jabatan : ........................................................................................

Nama : ........................................................................................
No.KTP/SIM/Passport : ..................................................( Fotokopi Terlampir)
Alamat : ........................................................................................
Nomor HP : ........................................................................................
Pekerjan dan Jabatan : ........................................................................................

Nama : ........................................................................................
No.KTP/SIM/Passport : ..................................................( Fotokopi Terlampir)
Alamat : ........................................................................................
Nomor HP : ........................................................................................
Pekerjan dan Jabatan : ........................................................................................

(selanjutnya disebut "Penerima Kuasa") untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima
Kuasa/ bersama dengan Pemberi Kuasa dapat setiap saat melakukan tindakan-tindakan
hukum sebagai tersebut dibawah ini:

[ ] : Menandatangani Cek/Bilyet giro, nota transaksi dan surat instruksi lainnya.

[ ] : Menandatangani pendebetan/penarikan rekening dan melakukan transfer.
[ ] : Menempatkan, mencairkan serta melakukan perubahan instruksi Deposito.

Selain Penerima diberi kuasa untuk transaksi finansial, penerima kuasa juga diberi kuasa
untuk :
[ ] : Memesan dan menerima buku cek/BG.
[ ] : Mengaktifkan rekening dormant.
dan pelaksanaannya akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku pada Koperasi
Simpan Pinjam Sinar Merak Santoso.

Berkaitan dengan pemberian kuasa sebagaimana tersebut diatas, Pemberi Kuasa menyatakan
hal-hal sebagai berikut :
1. Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan bahwa Penerima Kuasa berwenang untuk
menghadap pejabat Bank yang berwenang,dan/atau membuat,memberikan serta
menandatangani dokumen dan surat-surat yang berhubungan dan/atau yang
diperlukan dalam menjalankan kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini. Pemberi Kuasa
mengakui dan menyetujui bahwa instruksi atas suatu transaksi yang diberikan
Penerima Kuasa kepada Koperasi Simpan Pinjam Sinar Merak Santoso adalah sah
 dan juga mengikat Pemberi Kuasa, dan karenanya instruksi yang telah dilaksanakan
oleh Koperasi Sinar Merak Santoso tidak dapat dibatalkan/ dicabut oleh Penerima
Kuasa maupun Pemberi Kuasa dan bahwa bukti mutasi yang diterbitkan Koperasi
Simpan Pinjam Sinar Merak Santoso diakui sebagai bukti yang valid/sah dan
mengikat yang membuktikan secara nyata bahwa Koperasi Simpan Pinjam Sinar
Merak Santoso telah melaksanakan transaksi yang dimaksud.
2. Pemberi Kuasa setuju bahwa apabila setelah instruksi tersebut dilaksanakan oleh
Koperasi Simpan Pinjam Sinar Merak Santoso ternyata diperlukan suatu
persyaratan/dokumen/informasi untuk mendukung transaksi tersebut, maka Pemberi
Kuasa bersedia untuk setiap kali memenuhi/ melengkapi persyaratan dan dokumen
yang diperlukan/ disyaratkan oleh Koperasi Simpan Pinjam Sinar Merak Santoso.
3. Pemberi Kuasa setuju bahwa "Syarat dan Ketentuan Umum Rekening dan Layanan
Perbankan" serta ketentuan/persyaratan dan prosedur yang berlaku pada Koperasi
Simpan Pinjam Sinar Merak Santoso berkaitan dengan transaksi yang dikehendaki
Pemberi Kuasa sebagaimana dimaksud dalam surat ini, dinyatakan tetap berlaku dan
mengikat Pemberi Kuasa.
4. Keabsahan, penafsiran dan pelaksanaan dari Surat Kuasa ini diatur dan tunduk pada
hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
5. Pemberi Kuasa bertanggung jawab atas segala risiko )klaim,ganti kerugian, biaya-
biaya-denda) dan tuntutan dari siapapun atas pelaksanaan tindakan-tindakan
sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini termasuk namun tidak terbatas pada
kerugian yang timbul akibat adanya kelalaian ataupun fraud yang dilakukan oleh
Penerima Kuasa.
6. Segala Kuasa sehubungan dengan Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal diterimanya
Surat Kuasa ini oleh Koperasi Simpan Pinjam Sinar Merak Santoso dan akan berakhir
sampai adanya pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa yang disampaikan kepada
Koperasi Simpan Pinjam Sinar Merak Santoso.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................,tanggal...............
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai

RR
( ) ( )

Tanggal diterima :
Paraf Petugas :
Disetujui :