SURAT PERNYATAAN

PENUTUPAN SALURAN / BERHENTI BERLANGGANAN AIR PDAM

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
No. Telp / HP : ...........................................................................................
No. Identitas ( KTP / SIM ) : ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan penutupan saluran / berhenti berlangganan air PDAM
Surya Sembada Kota Surabaya pada persil pelanggan :
Atas Nama : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Nomor Pelanggan : ...........................................................................................
Kode Tarif : ...........................................................................................
Alasan Penutupan : ...........................................................................................

Sehubungan dengan hal itu dengan ini saya menyatakan dan sanggup untuk :
1. Melunasi sisa pemakaian air yang rekeningnya belum terbit
2. Menyelesaian administrasi biaya bukaan, apabila akan diaktifkan atau buka kembali untuk
berlangganan sesuai prosedur dan ketentuan Perusahaan yang berlaku.
3. Menyertakan copy Rekening PDAM terakhir, KTP, KK, dan Sertifikat.

Bahwa copy persyaratan terlampir apabila di kemudian hari terjadi sengketa karena sesuatu hal
dan atau tidak sesuai dengan surat aslinya adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab
pemohon.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ..........................
Yang menyatakan,

Materai 10000

(..............................................)

*Dilampirkan:

1. Bukti pelunasan rekening terakhir

2. Foto copy KTP
3. Foto copy KK
4. Foto copy sertifikat
5. No telp Pelanggan (Pemilik)