Tenggarong, 202

Hal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ......................................................................................
No. KTP : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
...............................................................................
Telepon ......................................................................
NPWP : ......................................................................................
No. STRA : ......................................................................................
Masa berlaku STRA sampai (tanggal bulan tahun)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada:

Nama Apotek : .......................................................................................

Alamat Apotek : .......................................................................................
................................................................................
Telepon : .......................................................................................
Desa/Kelurahan : ......................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................
Kabupaten/Kota : ......................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRA;
b. Fotokopi SIPA;
c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
d. Fotokopi NPWP;
e. Fotokopi Peta Lokasi Dan Denah Bangunan;
f. Daftar Prasarana, Sarana, Dan Peralatan;
g. Daftar SDM
h. Bagi pelaku usaha non perseorangan (PT/Yayasan/Koperasi) melampirkan dokumen
surat perjanjian kerjasama dengan apoteker yang disahkan oleh notaris.
i. Sertifikat Standar Apotek (Dinas Kesehatan)
Persyaratan Perubahan Izin Apotek.
a. Dokumen Izin Apotek yang berlaku;
b. Data dokumen yang mengalami perubahan;
c. Self assessment penyelenggaraan apotek; dan
d. Pelaporan terakhir
 Persyaratan Perpanjangan Izin Apotek.
a. Dokumen Izin Apotek yang berlaku;
b. Seluruh dokumen persyaratan umum dan khusus;
c. Self assessment penyelenggaraan apotek; dan
d. Pelaporan terakhir

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(………………………….…..)
Nama Lengkap

*) : Diisi sesuai dengan permohonan