Form 06/UGM/DPP/2020

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI BUKTI PEMBAYARAN PBB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................................;
Alamat : ..............................................................................................................;
..............................................................................................................;
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................;
Nomor HP : ..............................................................................................................;
Pekerjaan : ..............................................................................................................;
Instansi : ..............................................................................................................;
Alamat Instansi : ..............................................................................................................;
..............................................................................................................;

adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana Universitas Gadjah Mada Tahun
Akademik 2020/2021:

Nama : ..............................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................;
Nomor Peserta : ..............................................................................................................;
Jalur : SNMPTN TA 2020/2021;
Fakultas : .............................................................................................................;
Program Studi : ..............................................................................................................;
Alamat Sesuai KTP/KK : ..............................................................................................................;
..............................................................................................................;
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................;
Nomor HP : ..............................................................................................................;

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah beserta bangunan yang saya tempati berstatus
sebagai: milik orang tua/rumah dinas/kontrak/sewa/menumpang*), sehingga saya tidak mempunyai
bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

…...…………, .……………… 2020

Mengetahui dan Menyetujui
Orang tua/wali, Yang Menyatakan
Orang tua/wali,

...................................................

Catatan:
Tidak diperkenankan mengubah format surat pernyataan ini.
*)
Coret yang tidak perlu.