fox hitps//pendaftaran undip.acid/dowaloadsurat?id=100021 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN BIAYA SPT JALUR UIAN MANDIRI UNIVERSITAS DIPONEGORO TAHUN 2020 Nama ALIF MUTAKHIN No. Billkey > 824100021096 Tempat dan Tanggal Lahir BOGOR, 2001-04-07 Bersama ini kami menyatakan kesanggupan untuk melakukan pembayaran biaya SPI (Sumbangan Pengembangan Institusi) dengan rincian sebagai berikut Pilihan Jenis Biaya KARTU INDONESIA PINTAR Nama Prodi Pilitan 1 1 SL-STATISTIKA Biaya SPI Rp. Nama Prodi Pilihan 2 S1-MATEMATIKA Biaya SPI Rp. ‘Kami tidak menarik kembali gala biaya yang sudah kami bayarkan dengan alasan apapun, Peserta, ‘Nama Orang Tua/Wali (ALF FUTAK HIN) (oo AMAR Yl ood) 2 8/31/2020, 10:53‘https://pendaftaran.undip.ac.d/downloadsurat/1d=1Uuu2 1 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA Yang bertanda tangan dibawah ini Nama ALIF MUTAKHIN ‘Tempat dan Tanggal Lahir : BOGOR, 2001-04-07 Provinsi Sekolah : Prov. Jawa Barat Kota Sekolah : Kab, Bogor ‘Nama SMA, SMAN 1 DRAMAGA. Menyatakan bahwa data yang tertera pada formulir pendaftaran sesuai dengan data pada raport asli. Apabila ditermukan perbedaan dikemudian hari, maka UNDIP berhak menggugurkan saya dari peserta yang diterima melalui jalur Ujian Mandiri UM SI melalui Seleksi Portofolio Universitas Diponegoro. 31-08-2020 Peserta Nama Orang Tua/Wali (AUE_ MUTAKHI, 2) 1/31/2020, 10:53Ne] ACEM eee) Tease n an ly 1s No. KKS : Noo RIP? PE4ASDp _- all MLM 0 Nama Pamegang Kartu : Alip Mutaqein langgal Lahir : f Desember 2001 NISN/Nomor Induk Siswa Nasional - Jens Kelamin > Laki-laki Nama Ibu/Wali :Umsih Nama Ayah sw > Anda Alamat Domisili/Rumah Tanga ‘ji Jati NangorRT O7 RWeOs Desa/Kelurahan. Kecamatan * Laladon, Ciomas Kabupaten/Kota, Provinsi > Bogor Syaret dan Ketentuan: J. Peniegara Marty adaleh anak usia 6. 21 tanun dari kebuarge tidak MaTpu yang ditttagkan oleh Pemenntah. 2. Pemegang Kec berhal menarine mentast Program Inderesia Phtsrenama atte baljar oh sohuany‘arogramn pengidiien forme! atau nonfurmal ai bewah hemencikiud/KomeragKementertin kein 3, Manu ick ‘apat dipindahtangankan dan har: direwat/dsimpan dengay senab-haikrya