Form A2

LEMBAR SCREENING BAGI PERMOHONAN PAS BANDAR UDARA

H. AS. HANANDJOEDDIN

1. Nama Lengkap Pemohon : ...............................................................................

2. Tempat / Tanggal Lahir : ...............................................................................

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *

4. Alamat Rumah : ...............................................................................

…………………………………………………….....

HP / WA ................................................................

5. Nomor KTP : ...............................................................................

6. Nomor SKCK : ...............................................................................

7. Nama Perusahaan : ...............................................................................

Telp. / Fax..............................................................

8. Bidang Usaha : ...............................................................................

9. Nama Pimpinan Kantor/Perusahaan : ...............................................................................

10. Posisi pemohon dalam perusahaan : ...............................................................................

11. Status pemohon dalam perusahaan : Pegawai Tetap / Kontrak* berapa..............

bulan

12. Pemohon bekerja di bagian apa : ...............................................................................

13. Dalam satu minggu berapa kali pemohon masuk ke daerah KeamananTerbatas : …….. x

14. Apakah sebelumnya pemohon pernah memiliki Pas Bandara :.......................................

Tuliskan Nomor Pas-nya (kalua ada) : ...........................................................................

15. Apakah alasan pemohon perlu memiliki Pas Bandara :........................................................

16. Sebutkan wilayah kerja pemohon di bandara :......................................................................

17. Apakah pemohon mengetahui Undang-Undang No. 1 tentang Penerbangan :................

18. Apakah pemohon bersedia mentaati peraturan keamanan, keselamatan, dan

ketertiban yang berlaku di bandara :.....................................................................................

19. Apakah pemohon sudah mengetahui tata cara dalam penggunaan Pas Bandara : ............

20. Apakah pemohon mengetahui dan sanggup dikenakan sanksi Undang-Undang yang

berlaku bila melakukan penyalahgunakan Pas Bandara :....................................................

21. Apakah yang harus pemohon lakukan apabila Pas Bandara hilang, jelaskan :...................

...............................................................................................................................................

Tanjungpandan, ...............................................

PETUGAS SCREENING YANG DIWAWANCARAI

……………………………. ……………………………

Dari hasil wawancara ini permohonan dinyatakan : DITERIMA / DITOLAK*