1

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Alun-Alun Utara No. 4 Telp/Fax (0351) 497206 / (0351) 4773980
Website : www.dpmptsp.madiunkab.go.id Email: dpmptsp@madiunkab.go.id
MADIUN 6312 1

Nomor : ...............................

TANDA TERIMA

Nama Pemohon : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................
Telp. / HP : ..............................................................................................................
Jenis Permohonan : (PBG) PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG

A. BANGUNAN TAK BERESIKO

1. Surat Permohonan
2. NIB (Nomor Induk Berusaha) bila PBG untuk berusaha
3. KRK (Keterangan Rencana Kabupaten / Kota ) / PKKPR
4. FC KK dan KTP Pemohon
5. FC Sertifikat Tanah / Bukti Kepemilikan
6. Status Tanah Darat
7. FC Pelunasan PBB
8. Pernyataan Tetangga dilengkapi FC KTP
9. Rekomendasi Dampak Lingkungan Hidup : SPPL/UKL-PL/AMDAL (Bila PBG untuk
usaha)
10. Bila Sertfikat milik orang lain harus disertai bukti perolehan (Sewa-menyewa, Jual Beli,
Waris, Hibah, HGB, HGU, dsb)
11. Surat pernyataan penggunaan Tanah dan Kepemilikan Tanah atau Ahli Waris
12. Gambar Konstruksi Bangunan

B. BANGUNAN BERESIKO
1. A.1 s/dA.10;
2. RAB (untuk bangunan yang diborongan);
3. FCNPWP;
4. FC Akta Pendirian Perusahaan;
5. Surat Kuasa (bila bukan pemohon);
6. PPR untuk bangunan yang luasnya > 1.000 m2 dan tempat ibadah/sosial
7. Ijin Lokasi untuk bangunan yang menggunakan lahan > 10.000 m 2
8. FC Asuransi (Tower);
9. FC Ijin Lingkungan (bila ada UKL-UPL/AMDAL)
10. Rekomendasi
Catatan : Coret yang tidak perlu

Madiun,.....................................
Yang Menyerahkan, Penerima,

( .................................. ) ( .................................. )
 2

Nomor : Kepada
Perihal : Permohonan PBG Yth. Bupati Madiun
....................................
Cq Kepala DPMPTSP
di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Bentuk Usaha : Perseorangan / Badan Usaha /
Badan Hukum *)
2. Nama : .........................................................................
3. Alamat : .........................................................................
4. No. Telepon / HP : .........................................................................
5. Email : .........................................................................
6. No. KTP : .........................................................................
7. Jabatan dalam Perusahaan : .........................................................................
8. Nama Perusahaan : .........................................................................
9. Alamat Perusahaan : .........................................................................
.........................................................................
10. No. Telepon Perusahaan : .........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan Pembangunan Gedung termasuk

persyaratan pendukungnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian serta pertimbangan Bapak/lbu Kepala
DPMPTSP, saya ucapkan terima kasih.

Yang Menyatakan,

Materai 10000

(……………………...)
 3

Nomor : Kepada
Perihal : Permohonan PBG Yth. Bp. Bupati Madiun
Cq Kepala DPMPTSP Kab Madiun
Di
MADIUN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Bentuk Usaha : Perseorangan / Badan Usaha /
Badan Hukum *)
2. Nama : .........................................................................
3. Alamat : .........................................................................
........................................................................
4. No. Telepon / HP : .........................................................................
5. Email : .........................................................................
6. No. KTP : .........................................................................
7. Jabatan dalam Perusahaan : .........................................................................
8. Nama Perusahaan : .........................................................................
9. Alamat Perusahaan : .........................................................................
.........................................................................
10. No. Telepon Perusahaan : .........................................................................
Lokasi Bangunan yang diajukan PBG
❖ Jalan : ........................................................
❖ Desa / Kelurahan : ........................................................
❖ Kecamatan : ........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan untuk :

 mendirikan bangunan gedung baru
 rehabilitasi / renovasi

Untuk :
1. Detail Bangunan Gedung :
a. Fungsi Bangunan :  Fungsi Hunian
 Fungsi Keagamaan
 Fungsi Usaha
 Fungsi Sosial Budaya
 Fungsi Khusus
- Luas Bangunan : .................................. ......................................... m2
- Tinggi Bangunan / Lantai : ......................................... m / ............................ Lantai
 4

2. Tanah
a. Total Luas Tanah : .............................................. m2
b. Bukti Hak Atas Tanah

Nomor dan
Nama Lokasi Desa / Luas Tanah
No. Tahun Atas Nama
Dokumen Kelurahan (m2)
Dolumen

(untuk nama dokumen pilih sertifikat hak atas tanah, akte jual beli, girik, petuk, dan/atau bukti
kepemilikan tanah lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan di budang pertanahan)

3. Rencana waktu pelaksanaan kontruksi : ................................

Demikian permohonan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana
yang berlaku.

Madiun, ................................
Pemohon

(…………………….)
 5

SURAT PERNYATAAN UNTUK MENGIKUTI KETENTUAN DALAM KRK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .....................................................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir :......................................................................................................
3. Alamat : .....................................................................................................
4. Telepon : .....................................................................................................
5. Email : .....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikuti
ketentuan yang ada di KRK / PKKPR Kabupaten Madiun
2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada di KRK /
PKKPR, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang beralaku.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanann dari pihak manapun juga.

Madiun, ................................
Pemohon

Materai 10000

(……………………..)
 6

SURAT PERNYATAAN TENTANG PERSETUJLAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami tetangga Sdr/Sdri:

Nama : ..............................................................................................................
Alamat : Jl..................................................................RT ............. RW ...............
Desa/Kelurahan …................................Kecamatan ..............................
Kabupaten Madiun
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa kami tidak keberatan atas permohonannya untuk
pembangunan yang
terletak dijalan ................................................................. RT .................... RW ..................
Desa/Kelurahan ........................................... Kecamatan .....................................................
Kabupaten Madiun.
Demikian pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENYATAKAN

1. Sebelah Utara : Tanah/Jalan/Saluran (*) Tanda Tangan

Nama : .............................................................
Alamat : RT. ........ RW. .......... Desa/Kelurahan
.............................................................. 1. .........................

2. Sebelah Timur : Tanah/Jalan/Saluran (*) Tanda Tangan

Nama : .............................................................
Alamat : RT. ........ RW. .......... Desa/Kelurahan
.............................................................. 2. .........................

3. Sebelah Selatan : Tanah/Jalan/Saluran (*) Tanda Tangan

Nama : .............................................................
Alamat : RT. ........ RW. .......... Desa/Kelurahan
.............................................................. 3. .........................

4. Sebelah Barat : Tanah/Jalan/Saluran (*) Tanda Tangan

Nama : .............................................................
Alamat : RT. ........ RW. .......... Desa/Kelurahan
.............................................................. 4. .........................

Madiun, ................................
Pemohon

Materai 10000

(……………………..)

*) Lingkari yang sesuai

 7

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN TANAH DAN KEPEMILIKAN TANAH ATAU AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Alamat : Jl ............................................................... RT .................... RW. ........................
Desa / Kelurahan .......................... Kecamatan ....................................................

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya tanpa ada pemaksaan, bahwa kami mempunyai
sebidang tanah Persil/Petok/Sertifikat (*) hak milik / pakai / guna bangunan/ guna usaha (*)
Nomor Luas ..................... meter persegi yang terletak di jalan ..............................RT .......
RW.....
Desa / Kelurahan .................................................Kecamatan............................................. .......yang
dipergunakan untuk ..................................................................................................................... .....
............................................................................................................................................................
dengan cara waris / jual beli / sewa menyewa / bagi hasil / hak pakai, dengan bukti terlampirkepada:
Nama : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Alamat : Jl ............................................................... RT .................... RW. ........................
Desa / Kelurahan .......................... Kecamatan ....................................................

Hubungan keluarga : ....................................................................................................................

Apabila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara kekeluargaan, namun apabila tidak dapat
diselesaikan secara kekeluargaan bagi mereka yang dirugikan dapat menuntut melalui Pengadilan
Negeri Kabupaten Madiun.

Madiun,.....................................
Yang menyatakan.

Materai 10000

(………………………..)
 8

1. Nama : ........................................................................................... Tanda tangan

Umur : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Hubugan Keluarga : ........................................................................................... 1. ..................

2. Nama : ........................................................................................... Tanda tangan

Umur : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Hubugan Keluarga : ........................................................................................... 2. ..................

3. Nama : ........................................................................................... Tanda tangan

Umur : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Hubugan Keluarga : ........................................................................................... 3. ..................

4. Nama : ........................................................................................... Tanda tangan

Umur : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Hubugan Keluarga : ........................................................................................... 4. ..................

5. Nama : ........................................................................................... Tanda tangan

Umur : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Hubugan Keluarga : ........................................................................................... 5. ..................
 9

SURAT PERNYATAAN BAHWA TANAH TIDAK DALAM STATUS SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................
No. KTP : ............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Selaku pemilik bangunan pada surat permohonan (PBG) yang berlokasi:
Alamat : ............................................................................................
Kelurahan : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................
Status Penguasaan Tanah : ............................................................................................
Bukti Hak : ............................................................................................
Nama Pemilik Tanah : ............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara.
Oleh karena itu bilamana Permohonan Persetujuan Bangunan Gedung ini disetujui
dan apabila di kemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan,
maka kami setuju terhadap Surat Persetujuan Bangunan Gedung yang diberikan
untuk dicabut tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah
dikeluarkan.
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan
dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran
jalan, penerbitan garis sempadan,saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti
ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia:
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana
jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan
yang berlaku.
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila di
kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan
sah, maka kami bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung
jawab saya sepenuhnya.

Madiun, .......................................
Yang menyatakan.

Materai 10000

(……………………….)
 10

SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PERSYARATAN POKOK TAHAN GEMPA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Nama : …………………………………………………………………
B. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
C. Alamat : …………………………………………………………………
D. Telepon : …………………………………………………………………
E. Email : …………………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia memenuhi persyaratan tahan gempa yang telah ditetapkan oleh Pemerintah
Kabupaten Madiun.
2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun juga.

Madiun, .......................................
Pemohon

Materai 10000

(………………………)
 11

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN RETRIBUSI PBG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….
No. KTP : …………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Selaku penanggung jawab bangunan :
Alamat : …………………………………………….
Kelurahan : …………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………….
Status Penguasaan Tanah : …………………………………………….
Bukti Hak : …………………………………………….
Nama Pemilik Tanah : …………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan bangunan
yang berdiri.
2. Saya memiliki kewajiban membayar retribusi (PBG) yang dihitung oleh pemerintah daerah.

Madiun, .......................................
Pemohon

Materai 10000

(…………………….)
 12

SURAT-PERNYATAAN

TENTANG
KEBENARAN DATA / DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami:

NAMA : .................................................................................................
TEMPAT,TGL. LAHIR : .................................................................................................
ALAMAT : .................................................................................................
NO.TELEPON : .................................................................................................
NAMA USAHA : .................................................................................................
ALAMAT USAHA : .................................................................................................
NO.TELEPON : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dan keterangan dalam berkas/dokumen pengajuan permohonan ijin yang kami
berikan adalah benar;
2. Kami mematuhi segala ketentuan dari Pemerintah serta Peraturan Perundangan yang berlaku,
dan bersedia dikenakan sangsi bilamana kami melanggamya;
3. Apabila di kemudiah hari, ditemui bahwa berkas/dokumen yang telah kami berikan tidak benar
atau palsu, maka penyimpangan/pemalsuan data dalam berkas/dokumen tersebut sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut secara hukum.

Demikian Surat Pcrnyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran.

Madiun, ....................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(………………………)